嚴(yán) 艷,劉東艷,張 麗,文素平

口底與下頜骨、舌下腺、舌腹相鄰近,原發(fā)于這些部位的腫瘤侵犯到口底,術(shù)后易造成口底組織缺損,影響鄰近組織器官的功能[1]。術(shù)區(qū)的Ⅰ期愈合及組織瓣移植的成功,與圍術(shù)期護理有密切的關(guān)系,尤其對預(yù)防移植皮瓣感染壞死起到了十分重要的作用。目前應(yīng)用最多的游離組織瓣是前臂游離皮瓣[2-4],我科2005年3月—2009年5月對5例口底癌病人均采用了前臂游離皮瓣修復(fù)術(shù)后的組織缺損,效果滿意?，F(xiàn)將護理介紹如下。

1 臨床資料

本組病人5例,其中男4例,女 1例;年齡39歲～65歲;術(shù)前病理結(jié)果均為(口底)鱗狀細胞癌;2例病人發(fā)生雙側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,1例發(fā)生單側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,2例未捫及到轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。3例病人施行預(yù)防性氣管切開。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理 術(shù)前主管護士認(rèn)真、耐心地與病人及家屬進行交流、溝通。正確評估病人的社會、心理狀況,與病人建立良好的護患關(guān)系。認(rèn)真做好病人家屬的思想工作。取得病人和家屬的信任。向病人及家屬介紹手術(shù)的目的、方法及手術(shù)后功能和外形可能恢復(fù)的程度,主刀醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)水平等。給病人觀看手術(shù)后外貌和功能恢復(fù)良好病人的照片。詳細介紹手術(shù)后可能出現(xiàn)的各種并發(fā)癥,局部疼痛、腫脹等癥狀以及處理方法。讓病人對術(shù)后的疼痛和種種不適有充足的思想準(zhǔn)備。通過耐心解釋消除病人的疑慮。鼓勵病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,贏得家屬的支持和幫助,積極配合治療和護理。

2.1.2 口腔護理 術(shù)前認(rèn)真檢查病人的口腔,發(fā)現(xiàn)齲齒、潰瘍等匯報醫(yī)生及時處理。術(shù)前3 d用1.5%過氧化氫或多貝氏漱口液漱口,每天 3次或4次,術(shù)前1 d行牙周潔治。

2.1.3 供皮區(qū)皮膚的護理 認(rèn)真檢查供區(qū)皮膚有無瘢痕、挫傷、濕疹等,如有情況及時處理。術(shù)前3 d,每天用肥皂水清洗皮膚。保護好供區(qū)皮膚,禁止穿刺、注射等。供、受區(qū)皮膚按外科手術(shù)備皮范圍進行準(zhǔn)備。

2.1.4 適應(yīng)性訓(xùn)練 口底癌根治行皮瓣修復(fù)術(shù)后,病人臥床和頭部制動的時間較長。訓(xùn)練病人進行床上活動,以適應(yīng)手術(shù)后長時間的臥床。術(shù)前采用病人戒煙,并行有效咳嗽、咳痰。本組病例中3例病人行預(yù)防性氣管切開,術(shù)前根據(jù)病人的文化程度采用恰當(dāng)?shù)慕涣鞣绞?以適應(yīng)手術(shù)后的發(fā)音障礙。如文化程度較高的可以選擇書寫交流;文化程度較低的可以教病人一些簡單的手語。

2.1.5 健康宣教 術(shù)前護理宣教重點在于組織移植手術(shù)前的準(zhǔn)備:避免攝入尼古丁、咖啡因,避免引起血管痙攣的冷暴露及刺激并進行供區(qū)和受區(qū)皮膚的保護。認(rèn)真評估病人的營養(yǎng)狀況,積極糾正營養(yǎng)不良。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 體位護理 術(shù)后24 h取平臥位,頭部略偏向術(shù)區(qū)側(cè)。必要時頭部兩側(cè)放置砂袋固定,頸部稍屈曲,以防皮瓣受壓或過度牽拉。24 h后改為低枕平臥位,頭部抬高20°～30°,以促進靜脈回流,減輕面部腫脹。

2.2.2 皮瓣的護理 皮瓣護理的重點是對皮瓣血液循環(huán)的觀察。防止血管危象的發(fā)生,血管危象一般發(fā)生在術(shù)后 72 h內(nèi)[5],特別是24 h內(nèi),因此術(shù)后24 h內(nèi)30 min觀察記錄1次,24 h～72 h內(nèi)1 h觀察記錄1次,以后每班觀察1次。應(yīng)觀察以下幾項指標(biāo):顏色、溫度、質(zhì)地、毛細血管充盈度等。一般術(shù)后1 h～2 h內(nèi)皮瓣顏色較蒼白,以后逐漸恢復(fù)正常。術(shù)后12 h內(nèi)肌皮瓣溫度稍低,輕微腫脹,按壓后顯蒼白,放松后很快恢復(fù),皮瓣彈性好,說明血液循環(huán)良好(可用棉簽輕壓皮瓣,壓后皮瓣在5 s內(nèi)顏色恢復(fù)正常為良好)。如在術(shù)后發(fā)現(xiàn)皮瓣顏色發(fā)紺,可能為靜脈栓塞,需再次手術(shù),在皮瓣邊緣剛開始發(fā)紺變色或在4 h～6 h內(nèi)手術(shù),皮瓣搶救成功的機會較大。如皮瓣顏色出現(xiàn)蒼白、皺縮,表示動脈供血不足,多為血栓形成或血管痙攣,可考慮提高室溫,增加應(yīng)用抗凝藥物及解痙藥物。如仍無效,應(yīng)及時手術(shù)探查。本組病例中,2例在6 h內(nèi)行2次手術(shù),及時搶救成功。另外,應(yīng)保持室內(nèi)空氣新鮮,室溫保持在25℃左右[6],室溫過低易引起血管痙攣。

2.2.3 口腔護理 術(shù)后病人抵抗力降低,舌功能受損,鼻飼飲食引起口腔自潔作用減弱,呈半?yún)捬鯛顟B(tài),易發(fā)生口腔感染。由于口內(nèi)切口暴露在外,一旦口腔感染,會引起肌皮瓣感染而致手術(shù)失敗,因此口腔護理非常重要[7]。術(shù)后1周內(nèi)采用口腔沖洗法,每日2次或3次。具體方法是操作者和助手分立于病人頭兩側(cè),操作者手持30 mL的無菌注吸器接16號鈍性針頭,用無菌注吸器抽吸1%過氧化氫從患側(cè)緩緩注入,皮瓣部位適當(dāng)減輕沖洗壓力。助手則一手持口鏡輕輕撐開同側(cè)面頰部。另一手持負壓吸引管接吸唾器,從健側(cè)口角吸出口腔內(nèi)液體。用1%過氧化氫和2.5%碳酸氫鈉溶液交替沖洗,直至沖洗干凈。沖洗時抬高病人頭部30°,以防誤咽。每次沖洗后檢查口腔的清潔度,觀察有無異味,潰瘍,有潰瘍處用潰瘍糊劑涂抹,并去除死皮。術(shù)后第2周用漱口液漱口,每日6次?？p線拆除后指導(dǎo)病人使用兒童軟毛牙刷刷牙,避開切口部位。

2.2.4 負壓引流的觀察及護理 保持負壓引流通暢是清除積血和積液減輕手術(shù)創(chuàng)面水腫,消滅無效腔,預(yù)防傷口感染的重要措施。因此術(shù)后觀察引流液的顏色、量及性質(zhì)。定時擠捏引流管遠端,保持其引流通暢及負壓狀態(tài),也是護理的關(guān)鍵,一般術(shù)后12 h引流量>250 mL,引流液的顏色為鮮紅色,要及時通知醫(yī)生處理。若術(shù)后24 h引流液過少要觀察引流管是否扭曲、脫出、堵塞。術(shù)后3 d～4 d 24 h引流量少于30 mL,顏色由鮮紅逐漸轉(zhuǎn)為淺紅色或淡黃色,則考慮拔管。

2.2.5 飲食護理 口底癌術(shù)后一般采用鼻飼管進食,以減少傷口污染機會,有利于創(chuàng)口愈合和皮瓣成活。鼻飼液應(yīng)營養(yǎng)豐富易消化吸收,如小米湯、鮮奶、雞湯、魚湯、果汁等,要從少量多次開始,第1次注入,量不宜過多,一般100 mL緩慢注入防止胃腸不適。若無消化不良現(xiàn)象,方可逐次增量和延長間隔時間。每次注食之前都應(yīng)先確定胃管是否在胃內(nèi),進食前后均應(yīng)向鼻飼管內(nèi)注入少量溫開水確保鼻飼管通暢,每日給鼻飼液5次或6次,每次200 mL左右。術(shù)后10 d鼓勵病人經(jīng)口進食,帶著鼻飼管練習(xí)吞咽,一般術(shù)后14 d根據(jù)進食情況及病情拔除鼻飼管。拔除鼻飼管后,指導(dǎo)病人練習(xí)口腔進食,從流食開始逐漸過渡到普食。

2.2.6 氣管切開護理 病人住單人病房,嚴(yán)格限制探視。每日消毒氣管切開處皮膚,更換傷口處敷料,空氣干燥時用消毒液拖把濕式拖地,增加吸入空氣的濕度。氣管內(nèi)套管每日煮沸消毒6次。及時清理呼吸道,嚴(yán)格無菌操作下充分吸痰,吸痰時動作要輕柔。加強氣道濕化,做好氣道濕化護理在預(yù)防肺部并發(fā)癥上尤其重要。氣道濕化采用改良后輸液管道式連續(xù)滴藥法,即用一無菌紗布覆蓋套管口,滴藥針頭別在紗布上進行,5 gtt/min～8 gtt/min[8]。濕化液采用生理鹽水加慶大霉素、地塞米松和α-糜蛋白酶。每日霧化吸入3次。鼓勵病人早期下床活動,指導(dǎo)有效咳嗽和咳痰,協(xié)助叩背排痰,防止肺部并發(fā)癥的發(fā)生。本組病例中,3例行氣管切開的病人無一例出現(xiàn)肺部感染。

2.2.7 健康指導(dǎo) 傷口拆線后指導(dǎo)病人做伸頸、搖頭、抬臂等動作,防止頸部瘢痕收縮、粘連。多練習(xí)吞咽動作,加強舌部肌肉的活動,減少流涎。遵醫(yī)囑告知繼續(xù)放療化療,定期門診復(fù)查。加強營養(yǎng)物質(zhì)的攝入,恢復(fù)機體抵抗力。忌煙、酒及辛辣食物,飲食以軟、爛食物為主,注意口腔衛(wèi)生。

[1]沈萬琴,方榮鳳.32例胸鎖乳突肌肌皮瓣修復(fù)口底組織缺損的護理[J].中華護理雜志,2007,42(2):134-135.

[2]王曉蔚,蔣斌.全喉切除前臂皮瓣發(fā)音管成形圍術(shù)期護理5例[J].實用護理雜志,2003,18(6):34.

[3]張志愿,唐友盛,竺涵光,等.前臂撓側(cè)游離皮瓣在口腔頜面外科的應(yīng)用——附725例臨床分析[J].口腔頜面外科雜志,1998,8(1):26-28.

[4]張志愿,唐友盛,竺涵光,等.前臂尺側(cè)游離皮瓣在口腔頜面外科的應(yīng)用——附30例臨床報道[J].口腔頜面外科雜志,1998,8(1):29-32.

[5]金芳,張宏存.1例小兒大面積游離皮瓣移植成功的護理[J].中華護理雜志,2000,35(9):558-559.

[6]畢小琴.帶蒂胸大肌肌皮瓣修復(fù)頜面部缺損術(shù)后皮瓣血液循環(huán)的觀察及護理[J].實用護理雜志1998,14(7):364-365.

[7]沈萬琴,方榮鳳.32例胸鎖乳突肌肌皮瓣修復(fù)口底組織缺損的護理[J].中華護理雜志2007,42(2):134-135.

[8]董竹媛,隋慶華,馬梅.鼻部手術(shù)后氣道濕化的護理[J].家庭護士,2008,6(9B):2409.