周 衛(wèi),牛 杰

1998年美國召開了首屆“護士健康與安全”國際大會,會議突出的口號是“為了關(guān)愛病人,我們應(yīng)首先關(guān)愛自己”。由于醫(yī)院工作環(huán)境和服務(wù)對象的特殊性,職業(yè)危害因素對護理人員造成了慢性健康損害和急性突發(fā)性的危害,在2003年暴發(fā)的嚴(yán)重急性呼吸系統(tǒng)綜合征(SARS)疫癥中,衛(wèi)生部正式通報中醫(yī)務(wù)人員感染率最高,為18.38%,其中護士占 48.81%[1]。SARS的暴發(fā)流行,使護理職業(yè)被公認(rèn)為高職業(yè)病危害的職業(yè)之一,從而使人們對醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)風(fēng)險性與職業(yè)保健問題更加引起重視。近年來研究人員就護理職業(yè)風(fēng)險的相關(guān)問題進(jìn)行了大量的研究和實踐,現(xiàn)就主要問題綜述如下。

1 護理職業(yè)風(fēng)險相關(guān)概念

風(fēng)險是指某工作場所或建設(shè)項目存在職業(yè)危害因素可能對作業(yè)者產(chǎn)生不良健康影響的概率。風(fēng)險由兩個基本要素構(gòu)成,其一是不利事件或損害的發(fā)生,即風(fēng)險的負(fù)向性特征,強調(diào)不利事件或損失是否存在;其二是不利事件或損害發(fā)生的可能性,也就是在一定的時間內(nèi),損害發(fā)生的概率或機會[2]。統(tǒng)計學(xué)、精算學(xué)、保險學(xué)等學(xué)科把風(fēng)險定義為一件事件造成破壞或傷害的可能性或概率。通用的公式是風(fēng)險=傷害的程度×發(fā)生的可能性[3]。

護理職業(yè)危害是護士從事護理服務(wù)職業(yè)中,由于接觸各種有害化學(xué)物質(zhì)、物理因素、放射性物質(zhì)等而對護理人員的身心健康所造成的傷害。職業(yè)危害因素是工作場所中存在的各種有害的化學(xué)、物理、生物等環(huán)境因素及在作業(yè)過程中產(chǎn)生的其他職業(yè)有害因素。護士的職業(yè)危害因素根據(jù)馬來西亞Tan的職業(yè)危害分類法分4類:生物、化學(xué)、物理和心理危害[4]。國際勞工組織職業(yè)安全與衛(wèi)生信息中心(ILO-CIS)的國際職業(yè)危害數(shù)據(jù)庫將護士職業(yè)危害因素分為:事故性危害、物理性危害、化學(xué)性危害、生物性危害、工作環(huán)境改造學(xué),心理社會和組織因素危害5大類。

2 國內(nèi)外研究現(xiàn)狀

2.1 護理職業(yè)風(fēng)險與健康關(guān)系的研究 美國護士協(xié)會2001年9月調(diào)查了美國境內(nèi)4 826名護士,他們對護理職業(yè)健康和安全最關(guān)注的前10位問題是:工作壓力、工作負(fù)荷過重、腰肌勞損、針刺傷(銳器傷)后傳染病、感染結(jié)核、工作中受到攻擊、乳酸過敏、夜班下班后回家遭遇車禍、接觸化學(xué)物品、接觸化療藥品[5]。美國勞動統(tǒng)計局2002年的最新統(tǒng)計助理護士排在最易發(fā)生肌肉骨骼不適職業(yè)的第1位,12%的護士因為腰背痛而離職,52%有長期的腰背痛病史[6]。文獻(xiàn)報告,被污染的針頭刺傷可以感染20多種血源性疾病,一次性針刺傷乙型肝炎病毒(HBV)的平均感染率為6%～30%[7],且只需0.004 mL攜帶HBV的血液就足以使受傷者感染HBV[8]。美國每年有數(shù)百名醫(yī)護人員死于工作中感染的血源性傳染病,平均每天死亡1名[9],到2000年底,美國醫(yī)務(wù)人員中已有包括24名護士在內(nèi)的57名被確診感染了艾滋病病毒,其中皮膚刺傷造成的感染48名,占84.2%[10],而我國尚未見對護理人員職業(yè)感染和死亡的統(tǒng)計報告,國內(nèi)謝金輝等[11]研究表明,護士職業(yè)接觸抗癌藥可導(dǎo)致妊娠并發(fā)癥及不良妊娠結(jié)局的危險增加,其不良妊娠結(jié)局隨著抗癌藥接觸水平的增高而增加。金力奮等[12]研究發(fā)現(xiàn),腫瘤科護士由于長期接觸抗腫瘤藥導(dǎo)致外周血淋巴細(xì)胞的染色體和DNA已受到不同程度的損傷。20世紀(jì)90年代國內(nèi)就開始關(guān)于職業(yè)危害因素(主要為化學(xué)因素如有機溶劑、甲醛、氧化亞氮等)對受孕力影響的研究報告[13],但關(guān)于長期接觸化學(xué)制劑的護理人員受孕力影響的研究尚為空白。所以護理職業(yè)風(fēng)險對護理人員健康的影響引起人們的重視并成為研究熱點。

2.2 護理職業(yè)危害因素的研究

2.2.1 事故性危害 銳器傷是護士在治療護理工作中最常發(fā)生的職業(yè)傷害,全球每年大約有20萬名護士被針頭刺傷[14]。據(jù)美國疾病預(yù)防控制中心(CDC)報告每年至少發(fā)生60萬次～80萬次意外針刺傷,有一半的針刺傷尚未報告。我國學(xué)者毛秀英等[15]報告國內(nèi)針刺傷發(fā)生率為80.6%,被調(diào)查者年人均刺傷3.5次,其中74.5%為污染針頭所刺傷。

銳器傷的發(fā)生率因臨床護理人員職稱、工齡、學(xué)歷不同存在差異,與工作強度、護理人員工作時心理狀態(tài)、所在科室不同存在差異,與工作環(huán)境光線、病人配合情況理論上存在關(guān)系。護理工作強度越大銳器傷發(fā)生率越高,急診科銳器傷率顯著高于其他科室,發(fā)生率為83.33%,在繁忙的工作環(huán)境下,護理人員緊張度高、壓力大、情緒急躁、發(fā)生銳器傷例數(shù)顯著高于較忙、不忙的工作環(huán)境[16]。有研究顯示,上下班交通與人身安全已被認(rèn)為是除針刺傷外的威脅醫(yī)護人員職業(yè)安全的最大危害[17]。

2.2.2 生物化學(xué)性職業(yè)危害 世界衛(wèi)生組織報告:醫(yī)院工作人員中HBV的感染率比一般居民高3倍～6倍,有國外研究者認(rèn)為,丙型肝炎病毒(HCV)在醫(yī)務(wù)人員中的流行率高,特別是10年以上從業(yè)醫(yī)師和有針刺傷的人員更易感染[17]。近年來國外研究的熱點在醫(yī)務(wù)人員自身的高發(fā)傳染病在同事之間或由醫(yī)務(wù)人員到病人的傳播感染。我國長期以來缺乏大型對醫(yī)護人員職業(yè)危害生物因素的研究項目,直到SARS后我國才開始重視生物因素的職業(yè)危害問題的研究。對護士因接觸青霉素致過敏性休克、猝死均有報告,但對頻繁接觸各種抗生素對臨床護士近期、遠(yuǎn)期影響尚未見相關(guān)研究及報告。雖然國外近年來對乳膠過敏研究逐漸增多,但大多數(shù)只停留在描述性的研究,國內(nèi)尚未見此方面的研究報告,對乳膠的危害如何防護還是個急需探討的問題。

2.2.3 物理性職業(yè)危害 目前國內(nèi)外對各種物理性職業(yè)危害因素的研究較多,研究發(fā)現(xiàn)長期接觸電離輻射對放射科室醫(yī)護人員的直接影響有白細(xì)胞減少、不良生育結(jié)構(gòu)、放射病、致癌、致畸等[18]。國外一些最新研究發(fā)現(xiàn),低頻電磁可以導(dǎo)致惡性血液病和癌癥的發(fā)生[19]。近年來的研究方向集中在長期小劑量的職業(yè)暴露對醫(yī)護人員身體、心理健康的影響。雖然超過規(guī)定壓級的噪聲的確可以對人體造成一定損害,但國內(nèi)卻未見關(guān)于醫(yī)院內(nèi)噪聲對醫(yī)護人員的健康影響的相關(guān)性研究。

2.3 護理職業(yè)風(fēng)險的評價 風(fēng)險評估:風(fēng)險評估是識別工作場所存在什么危害,評價這些危害引起人身傷害可能性的一個過程,其目的是為了確定并提出相應(yīng)的預(yù)防和控制措施[20]?，F(xiàn)代衛(wèi)生和安全法規(guī)要求管理者對暴露在危險物質(zhì)下的工作人員進(jìn)行風(fēng)險評估,并通過對風(fēng)險進(jìn)行精細(xì)、科學(xué)的評價,對影響護理人員自身健康等危害因素進(jìn)行干預(yù),降低損害發(fā)生的概率,有效地防范風(fēng)險的發(fā)生制定風(fēng)險評估標(biāo)準(zhǔn)。

國內(nèi)關(guān)于護理職業(yè)風(fēng)險評估工具的研究尚不多見。李紅等[21]參考ILO-CIS的國際職業(yè)危害數(shù)據(jù)庫對護理職業(yè)危害因素的分類,初步確定護理職業(yè)風(fēng)險評估工具的5個維度29項條目,并進(jìn)行了信度和效度的分析,此工具可用以評價我國護士職業(yè)風(fēng)險,調(diào)查相關(guān)人群對護理職業(yè)風(fēng)險的認(rèn)識和現(xiàn)狀,評估臨床護理風(fēng)險嚴(yán)重度和發(fā)生概率進(jìn)行,明確各項護理職業(yè)危害的風(fēng)險指數(shù),為護理職業(yè)防護提供科學(xué)根據(jù)。

2.4 護理職業(yè)風(fēng)險防護的研究

2.4.1 國外護理職業(yè)風(fēng)險防護 2000年美國通過了預(yù)防針刺傷方面的法案,把醫(yī)護人員的職業(yè)防護問題上升到法律的高度,美國實施《針刺安全和預(yù)防法令》要求所有醫(yī)療單位使用安全醫(yī)療裝置以防止銳器傷害。安全裝置可避免62%～88%的銳器損傷發(fā)生[22]。美國職業(yè)安全衛(wèi)生所早在1991年就已經(jīng)規(guī)定,醫(yī)院必須上報醫(yī)務(wù)人員血液暴露及針刺傷發(fā)生的情況,采用Janine Jagger等建立的“血液暴露防治通報網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)”,制訂了刺傷發(fā)生后的處理流程,以達(dá)到對職業(yè)暴露、職業(yè)安全的控制與管理。目前,血液暴露防治通報網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)除在美國本土應(yīng)用此刺傷通報系統(tǒng)外,還在加拿大、澳大利亞、西班牙英國及日本等國采用[23]。

2.4.2 我國護理職業(yè)風(fēng)險防護 護理人員職業(yè)防護意識淡薄,這與我國學(xué)校護理職業(yè)防護教育缺陷有關(guān)。特別是“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”等先進(jìn)、有效的防護理念嚴(yán)重欠缺,知道“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”的護生僅占17.4%,出現(xiàn)職業(yè)安全問題后未按正確程序處理傷口的護生比例高達(dá)74.6%,未進(jìn)行血液檢測的占73.9%,未及時上報的占62.3%[16]。而國外已經(jīng)將職業(yè)防護知識納入課本作為課程教育,我國護理教育體系中尚無有關(guān)的課程設(shè)置,毛秀英等[24]調(diào)查26所護士學(xué)校均無開設(shè)職業(yè)防護課程,也無相應(yīng)教材。

2005年我國臺灣地區(qū)開始試行相關(guān)的立法和醫(yī)院政策,以減少職業(yè)危害的發(fā)生。我國針對醫(yī)護人員的職業(yè)防護問題進(jìn)行立法的環(huán)境和條件尚存在諸多不足,衛(wèi)生行政主管部門也未制定出要求醫(yī)療機構(gòu)加強職業(yè)防護工作的強制性措施。但已有醫(yī)院應(yīng)用“醫(yī)療銳器傷害登記表”進(jìn)行管理,不同程度上能促進(jìn)我國醫(yī)務(wù)人員針刺傷上報制度的建立和實施。我國護士自我防護的研究范圍相當(dāng)局限,大多以單獨的科室為研究范圍,對全體護士的研究少見,研究方法以經(jīng)驗和體會為主,檢測系統(tǒng)也不夠完善。

3 護理職業(yè)風(fēng)險管理對策

3.1 加強職業(yè)安全衛(wèi)生和職業(yè)防護知識的教育 完善護理專業(yè)課程設(shè)置,增設(shè)《護理職業(yè)安全衛(wèi)生防護》課程。在目前護理專業(yè)課程設(shè)置中無《護理職業(yè)安全衛(wèi)生防護》課程時,作為《基礎(chǔ)護理學(xué)》教師應(yīng)該承擔(dān)起學(xué)生護理職業(yè)安全衛(wèi)生防護教育的任務(wù),在教學(xué)過程中有意識地將護理職業(yè)暴露與防護方面的知識向?qū)W生進(jìn)行講授,提高護生的預(yù)防與自我防護意識。進(jìn)行“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施”“艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作原則”“醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護”等方面的知識培訓(xùn),發(fā)放《醫(yī)療職業(yè)安全防護手冊》,組織員工學(xué)習(xí)。

3.2 健全職業(yè)防護上報制度 醫(yī)院管理者應(yīng)充分重視護士的職業(yè)防護,制訂風(fēng)險事件呈報制度和上報程序、建立職業(yè)暴露事件檔案、風(fēng)險評估標(biāo)準(zhǔn)等。詳細(xì)記錄發(fā)生職業(yè)暴露的情況,評估所呈報的風(fēng)險事件的風(fēng)險性,并對風(fēng)險事件的風(fēng)險因素進(jìn)行分析,研究風(fēng)險管理實施計劃并實施,評估風(fēng)險管理計劃實施后的成效等。

3.3 加強消毒隔離 建立健全醫(yī)院感染三級監(jiān)控網(wǎng),醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)技術(shù)指導(dǎo)監(jiān)管,科室嚴(yán)格貫徹醫(yī)院感染控制制度,加強醫(yī)護人員手消毒等自身防護。為工作人員配備了各種防護用具,定期對工作人員進(jìn)行健康體檢和防護知識培訓(xùn),根據(jù)從事專業(yè)情況,進(jìn)行不同的免疫接種等。

3.4 建立職業(yè)保險制度 建立責(zé)任保險、醫(yī)療意外保險及醫(yī)療事故賠償金制度[25]。職業(yè)防護保險作為一種職業(yè)保護險種,可以為醫(yī)務(wù)人員提供在工作場所職業(yè)及工作原因等受到意外傷害或暴力侵害時,提供一種保障。醫(yī)院應(yīng)加強與保險公司的溝通與合作,探索為醫(yī)務(wù)人員購買職業(yè)防護保險,為降低醫(yī)務(wù)人員職業(yè)風(fēng)險提供更好的保障。

4 小結(jié)

職業(yè)安全是近年來醫(yī)護人員日益關(guān)注的重要問題,護理管理者與護理科技人員應(yīng)積極探討,將提高護理職業(yè)生命質(zhì)量作為重要的學(xué)科課題和社會責(zé)任,在保證病人安全的同時,首先要保證護理人員本身的職業(yè)健康,建立和完善各項安全管理制度,提高護理人員的職業(yè)防護意識,并采用有效的護理職業(yè)風(fēng)險的評估工具對護理人員進(jìn)行調(diào)查研究,評估臨床護理職業(yè)風(fēng)險的發(fā)生概率和嚴(yán)重度,明確各種護理職業(yè)危害因素,并對各種危害因素做出量化評估,制訂出具體適當(dāng)?shù)姆雷o措施并對其效果方面加以驗證。

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