朱順芳,李亞潔

醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎(hospital-acquired pneumonia,HAP)是醫(yī)院內(nèi)獲得性感染的首要死亡原因,目前其死亡率可高達30%[1]。其中呼吸機相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)是醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎的最主要組成部分之一。目前ICU中機械通氣病人發(fā)生 VAP的幾率極高,可達8%～28%[2,3],因其診斷難、預(yù)防也難,故其發(fā)病率和死亡率均極高,如何防治VAP是當(dāng)前ICU醫(yī)生乃至整個醫(yī)學(xué)界的重大研究課題之一。由于VAP的發(fā)生需要2個重要的環(huán)節(jié):呼吸道內(nèi)菌群的定植和被污染的氣道分泌物進入下呼吸道,因此預(yù)防VAP的發(fā)生主要集中在防治菌群呼吸道內(nèi)定植及減少誤吸兩方面。

1 氣道吸引系統(tǒng)與VAP的關(guān)系

氣道內(nèi)吸引可清除氣道分泌物,避免該類病人感染、保證正常的機械通氣和氧合,故其已經(jīng)成為機械通氣病人最基本的部分之一,同時也被認為適當(dāng)?shù)臍獾纼?nèi)吸引系統(tǒng)有望解決機械通氣病人發(fā)生VAP的問題。

早期的氣道內(nèi)吸引采用開放式吸痰系統(tǒng)(open suctioning system,OSS),由于其可造成呼吸機治療中斷、交叉感染和環(huán)境污染等問題,故密閉式吸痰系統(tǒng)(closed suctioning system,CSS)應(yīng)運而生,20世紀80年代開始在臨床使用[4],解決了中斷呼吸機治療、交叉感染及環(huán)境污染的問題[5]。

2 CSS與OSS在VAP發(fā)生率及其預(yù)后之間比較的研究

迄今為止,國內(nèi)外有關(guān)不同吸引系統(tǒng)與VAP之間關(guān)系高質(zhì)量的前瞻、隨機、對照臨床實驗不多,且研究結(jié)果各異,具體如下。

最早的研究[6]涉及84例內(nèi)科、外科需要機械通氣>48 h的病人,其中OSS組46例,而CSS組 38例,研究結(jié)果提示,細菌定植發(fā)生率分別為67%、39%,VAP發(fā)生率分別為26%、29%,該研究認為CSS可減少細菌定植率。該研究生存分析結(jié)果提示在未發(fā)生VAP病人中CSS組病人存活時間明顯長于OSS組病人。英國Adams等[7]研究結(jié)果提示,在平均為期2.0 d、2.6 d的機械通氣后兩組均未發(fā)生VAP,然而有50%的病人氣道內(nèi)出現(xiàn)了細菌定植,但是使用CSS病人耗費在吸痰管上的費用較OSS組大大增加。法國的Combes等[8]在1995年始進行了為期長達40個月的前瞻性隨機對照實驗。對象為入住法國Grenoble大學(xué)醫(yī)院神經(jīng)外科ICU的在機械通氣前無肺部疾病(尤其是肺部感染)的病人104例,其中CSS組50例,而 OSS組54例,結(jié)果提示,CSS組病人每天每1 000例中有7.32例發(fā)生VAP,而OSS組則顯著增加,為15.59例,P=0.07,其中主要的病原菌為大腸桿菌(4例)、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(4例)、D型鏈球菌(1例)、流感嗜血桿菌(1例)及肺炎鏈球菌(1例)。兩組病死率分別為26.0%、27.8%,組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.838)。研究進一步用Cox模型進行多因素分析結(jié)果提示,OSS組發(fā)生VAP的幾率較CSS組高3.5倍;而使用胃腸分泌抑制劑者發(fā)生VAP的風(fēng)險較不使用者高4.3倍。當(dāng)VAP發(fā)生后入住ICU的平均時間較未發(fā)生VAP者增加16.8d(P<0.05),而使用CSS者無特殊并發(fā)癥發(fā)生,且兩組在發(fā)生誤吸幾率上相似。值得一提的是,該實驗用的導(dǎo)管是Stericath,而更換該種導(dǎo)管的時間為24 h更換1次。

Zeitoun等[9]收集了巴西圣保羅一家大型醫(yī)院的ICU內(nèi)收治的57例機械通氣病人(主要為心、肺疾病入院,占71.8%)進行前瞻性隨機對照實驗,其中OSS組24例、CSS組23例。其中OSS組VAP發(fā)生率為45.8%(11例),而CSS組為30.4%(7例),VAP發(fā)生率組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。進一步的logistic回歸分析(變量有 APACHEⅡ、吸煙史、嗜酒史、糖尿病、腎衰竭、存在肺部基礎(chǔ)疾病、抗生素的使用、激素的使用、H2拮抗劑及抗酸藥物的使用等10項)結(jié)果卻提示:預(yù)測VAP的變量只有2個:即不同吸痰方式及積極的抗生素治療,其中使用OSS吸痰相對與CSS吸痰發(fā)生VAP的OR=0.014,95%CI=0.001～0.416,P=0.014,可見CSS并不顯著降低VAP的發(fā)生率,推測VAP的發(fā)生主要與研究之外的因素有關(guān),而與吸痰方式的不同無關(guān)。而該研究也未對病人的轉(zhuǎn)歸作記錄。

Topeli等[10]收集了2000年 4月—2001年 8月間土耳其安卡拉Hacettepe大學(xué)職工醫(yī)院MICU收治的78例病人機械通氣病人(主要為心、肺疾病入院,占71.8%),并將之隨機分配到OSS組(37例)及CSS組(41例)。其中OSS組有 13例出現(xiàn)細菌定植,而CSS組有16例出現(xiàn)細菌定植,定植菌分別為鮑曼不動桿菌(OSS組及CSS組分別2例、11例)、銅綠假單胞菌(3例、9例)、嗜麥芽窄食單胞菌(1例、2例)、白色念珠菌(4例、4例)及其他病原菌(4例、4例),其中鮑曼不動桿菌定植組間差異顯著。VAP發(fā)生率 OSS、CSS組分別為24.3%(9例)及31.7%(13例);病死率分別為67.6%(25例)、65.9%(27例),呼吸機使用時間為7.5 d±1.0 d、8.2 d±0.7 d;死亡率、呼吸機使用時間上組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。統(tǒng)計學(xué)分析結(jié)果顯示,VAP及APACHEⅡ是MICU的死亡的獨立預(yù)測因子(VAP OR=14.9,95%CI=1.6～142.1,P=0.02;APACHEⅡOR=1.2,95%CI=1.0～1.4,P=0.01)。然而定植并不能預(yù)測VAP事件的發(fā)生,同時也不是死亡事件的獨立預(yù)測因子;而VAP事件的獨立危險因子只有鎮(zhèn)靜藥物的使用(OR=3.5,95%CI=1.0～11.8,P=0.04)?？梢娫撗芯拷Y(jié)果提示,CSS的使用可增加多重耐藥菌的定植,此時并不增加VAP的發(fā)生率及病人的死亡率。

Rabitsch等[11]在澳大利亞維也納大學(xué)醫(yī)院的內(nèi)科ICU也進行了隨機、對照的實驗,實驗各組病人均為12例,其中OSS組有5例病人發(fā)生VAP(糞桿菌1例、白色念珠菌 3例、熱帶念珠菌1例),而CSS組無VAP發(fā)生,由于病原菌在其他病人胃液中出現(xiàn),故該研究者認為,CSS可減少胃腸道與呼吸道的交叉感染。

Lorente等[12]針對OSS及CSS對機械通氣病人VAP發(fā)生率的影響隨機對照的臨床實驗,2002年10月1日—2003年12月31日,收集了意大利Tenerife的Canary Islands大學(xué)醫(yī)院(三級醫(yī)院)內(nèi)外科綜合ICU病人443例,其中CSS及OSS組各210例、233例,兩組發(fā)生VAP的幾率分別為20.47%、18.02%,組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義,而且發(fā)生VAP的病原革蘭陰性菌占主要部分,占所有病原菌的77.5%(93/120),其中銅綠假單胞菌最多(24株);而革蘭陽性菌只占23.5%,其中以耐甲氧西林金黃色葡萄球菌最多(13株),然而組間病原菌在種類上并無明顯差異。而兩者的病死率分別為24.76%(52/210)、21.46%(50/233),組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.43),由于該CSS系統(tǒng)的組更換頻率為24 h 1次,故在該研究中CSS系統(tǒng)的耗費明顯高于OSS系統(tǒng)的耗費(P<0.001)。該研究認為,CSS并未減少VAP的發(fā)生率,甚至不能預(yù)防外源性污染所致的VAP的發(fā)生,而且還增加了病人耗費在吸痰系統(tǒng)上的費用。

而國內(nèi)也有類似的研究,王蘭等[13]在2003年9月—2005年3月進行了CSS及OSS的研究,入組的67病人隨機分為3組OSS組、CSS1組及CSS2組(CSS1及 CSS2組不同之處在于吸痰管更換周期上,CSS1更換周期為1 d,CSS2為2 d)。各組VAP發(fā)生率分別為52.0%、20.0%、22.7%,而各組病死率分別為40.0%、30.0%、45.5%,其中在 VAP發(fā)生率上 CSS組較OSS組明顯降低,但是CSS1組與CSS2組之間VAP發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義,同時研究結(jié)果也提示,各組病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義,可見該研究結(jié)果提示不同的吸痰系統(tǒng)對VAP的發(fā)生率有影響,但是對機械通氣的病人的預(yù)后并無明顯影響。

3 循證醫(yī)學(xué)有關(guān) CSS與OSS在預(yù)防VAP上的觀點

對于如何準確對以上文獻進行評價并指導(dǎo)臨床使用,有研究者通過對以上隨機對照臨床研究結(jié)果進行綜合、Meta分析。其中最近國外學(xué)者進行的Meta分析結(jié)果提示,在納入的9個隨機、對照臨床實驗中,呼吸道菌群定植及需要呼吸機支持的時間上CSS組要較OSS組顯著增加;但是VAP發(fā)生率無論在CSS組還是OSS組均差異無統(tǒng)計學(xué)意義,即CSS對VAP的發(fā)生無預(yù)防作用,同時也不增加VAP的發(fā)生率;而在病人入住ICU時間、病死率上CSS組與OSS組比較差異也無統(tǒng)計學(xué)意義[14]。然而該研究所涉及的文獻相對較少、均為非盲法所為,且所采用的VAP標準由于不同時期的認識差異而不統(tǒng)一,對機械通氣病人的日常護理及VAP的護理預(yù)防等不同的研究有著很大的不同,故循證醫(yī)學(xué)觀點認為,機械通氣病人采用CSS吸痰在VAP發(fā)生事件、機械通氣病人的病死率、需要入住ICU的時間等方面并不受益。此項研究結(jié)果與早前發(fā)表的有關(guān) CSS與OSS在對VAP發(fā)生率影響進行Meta分析并進行系統(tǒng)評價的兩項結(jié)果[15,16]基本一致。

而國內(nèi)有學(xué)者[17]則納入其中5個隨機、對照實驗進行評價,結(jié)果與國外學(xué)者基本一致,CSS組及OSS組在發(fā)生VAP、病死率、菌群定植、入住ICU時間及需要機械支持的時間等各方面上的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,但作者也同時強調(diào)由于該研究在統(tǒng)計學(xué)效能上及研究中的各種干預(yù)措施上均不盡相同,故該研究與以上的國外學(xué)者的研究結(jié)果均是一致的。

4 目前所公認的 CSS比OSS的優(yōu)越性

雖然目前大量資料均認為CSS與OSS相比在VAP發(fā)生率上無顯著差異,但是各種證據(jù)均證明CSS吸痰是無害的,且CSS在其他方面較OSS有一定的優(yōu)勢。如傳統(tǒng)的開放式吸痰由于病人與呼吸機斷開,使得肺容量大幅度減少,出現(xiàn)肺泡萎陷,動脈血氧飽和度降低,反射性心率增快和血壓增高等不良反應(yīng)[18];而采用CSS吸痰時由于不斷開呼吸機,其對病人肺容量影響極小,有利于維持較好的氧合和防止出現(xiàn)反射性心率增快、血壓增高[19],這無疑對需要較高呼氣末正壓及較高氣道支持壓力進行機械通氣病人提供了極為重要的保證。此外,采用CSS吸痰的時間較OSS吸痰的時間明顯縮短(減少約1 min)[20],這對缺氧病人維持氧合及保證持續(xù)氧輸送是個極為重要的保證?？梢奀SS吸痰對于需要呼吸機支持的病人(尤其是ICU內(nèi)病人)是有用的,于是國內(nèi)外學(xué)者均呼吁開展有關(guān)CSS及OSS系統(tǒng)吸痰的大型、隨機、對照、臨床試驗來增加對CSS及OSS之間比較的評價的強度,以更好地評價CSS系統(tǒng)相對于OSS系統(tǒng)的優(yōu)劣性。

5 CSS系統(tǒng)更換頻率與VAP的關(guān)系的研究

由于目前大量研究認為使用CSS與OSS相比在VAP的發(fā)生上無明顯差異,但也并不增加VAP的發(fā)生率,且與OSS相比有上述的優(yōu)勢,所以有些研究開始關(guān)注應(yīng)用CSS與OSS相比經(jīng)濟耗費的問題,更進一步歸結(jié)為在不影響VAP發(fā)生率的基礎(chǔ)上CSS系統(tǒng)的最佳更換頻率問題。

在使用CSS系統(tǒng)早期,人們認為,應(yīng)每日更換CSS才可有效防止細菌污染,且CSS經(jīng)銷商一致推薦應(yīng)24 h更換1次,他們提出此觀點的依據(jù)是細菌聚集在生物材料表面形成菌群可能會有利于逃避抗生素的滅菌作用和宿主的防御機制[21],然而至今沒有文獻證明這一推薦的正確性。最近10年的研究發(fā)現(xiàn),呼吸機管道裝置不要頻繁更換,CSS可以看做機械通氣通路的一部分,因此看起來也不必經(jīng)常更換[22]。

Kollef等做了關(guān)于機械通氣病人每天更換導(dǎo)管和從不更換導(dǎo)管相比較研究。研究對象為5個月內(nèi)接受機械通氣超過12 h的所有病人,包含521例病人,平均機械通氣時間為15 d。研究結(jié)果并沒有發(fā)現(xiàn)兩組的VAP發(fā)病率有差異,這表明在病人機械通氣期間不更換導(dǎo)管是安全的。

Freytag等[21]研究結(jié)果認為,延長CSS系統(tǒng)的吸痰管使用時間到72 h,微生物在吸痰管尖端的增殖明顯增強,在加用生理鹽水沖洗吸痰管吸痰者上增殖尤為明顯。然而Stoller等[23]的研究結(jié)果卻否認Freytag等[21]的研究結(jié)果,其研究結(jié)果認為,即使將吸痰管更換時間延長到1周,其VAP的發(fā)生率也無明顯影響;同時該結(jié)果認為更換周期延長到1周時還可顯著減輕病人耗費在吸痰系統(tǒng)上的費用。澳大利亞Darvas等[22]針對24 h與48 h更換1次CSS系統(tǒng)對VAP的影響方面也進行一次隨機對照試驗,101個病例完成實驗,以住院時間是否超過72 h為界隨機分成2層,每層內(nèi)隨機設(shè)計為接受24 h、48 h更換1次 CSS,且采用當(dāng)今最常用的氣管內(nèi)抽吸物細菌定量培養(yǎng)法區(qū)分正常菌群與感染,結(jié)果采用原始VAP診斷標準兩組受試者中未有符合VAP診斷標準的受試者,因此作者在分析數(shù)據(jù)時提出了修正的VAP診斷標準,24h更換閉式導(dǎo)管組中有10例病人(18.9%)被診斷為VAP,而48 h更換閉式導(dǎo)管組中有13例病人(27.1%)被診斷為VAP。但是24 h與 48 h更換1次CSS兩組間相比VAP發(fā)病率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

各項實驗均認為延長CSS的更換時間并不增加VAP的發(fā)生率,Jongerden等[24]對接受CSS與OSS的機械通氣病人的實驗進行Meta分析,入選了15個實驗,結(jié)果在 VAP的發(fā)生率上沒有發(fā)現(xiàn)顯著差異,CSS比OSS顯著減少機械通氣病人心率變化和平均動脈壓波動,但是增加了細菌定植,且每天更換CSS較應(yīng)用OSS經(jīng)濟耗費多。

Meyer等[25]進行體外實驗:首先用定量的兩種常見的呼吸道菌群化膿葡萄球菌與銅綠假單胞菌污染閉式吸痰管,模擬呼吸道正常菌群定植,然后抽吸從病人得來的痰分泌物并在抽吸后立即用生理鹽水沖洗管道,模擬在人體上進行的吸痰操作。實驗分每24 h與72 h更換兩組,研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)化膿性葡萄球菌感染的管道管壁細菌定植差異無統(tǒng)計學(xué)意義;但是銅綠假單胞菌污染管道有差異。此實驗只能部分支持延長CSS的更換時間是安全的。

6 小結(jié)

CSS吸痰由于其具有減少環(huán)境污染、交叉污染、對心肺呼吸影響小的特點在臨床上得以越來越廣泛地使用。然而到目前為止,在CSS與OSS吸痰之間,兩者VAP的發(fā)生率及其病死率上差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,但目前所提供的研究數(shù)據(jù)資料的種種不足導(dǎo)致循證醫(yī)學(xué)上的證據(jù)級別低,且在關(guān)于CSS最佳更換頻率的問題上眾說不一,無準確的研究結(jié)果指導(dǎo)臨床,故需要更為大型的隨機、對照的臨床實驗及更加嚴密的分析方法來進行分析,以期得到更加準確的信息指導(dǎo)臨床護理工作。

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