鄒偉波，梁曉宇，吳偉江

(龍川縣人民醫(yī)院，廣東 龍川 517300)

輸尿管內(nèi)支架管的放置作為經(jīng)皮腎手術(shù)、輸尿管鏡術(shù)、尿路開放成形或取石術(shù)后改善輸尿管引流、避免狹窄以及為腹膜后纖維化患者提供引流的常規(guī)手段，臨床應(yīng)用廣泛。但是輸尿管內(nèi)支架的移位、滯留后產(chǎn)生結(jié)石，甚至斷裂形成醫(yī)源性異物，臨床處理上比較棘手。本文分析了我院2001至2009年15例輸尿管內(nèi)支架滯留的臨床處理資料，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組15例，男10例，女5例。年齡2-73歲，平均45歲。7例經(jīng)皮腎取石術(shù)術(shù)后1個(gè)月，2例輸尿管切開取石術(shù)后1個(gè)月，膀胱鏡下拔輸尿管內(nèi)支架失敗，復(fù)查腹平片(KUB)提示內(nèi)支架尾端位于輸尿管中段。1例輸尿管切開取石術(shù)后1個(gè)月復(fù)診拔輸尿管內(nèi)支架，膀胱鏡下拔出困難。1例外院腎盂切開取石術(shù)術(shù)后1個(gè)月拔輸尿管支架時(shí)發(fā)生斷裂，斷端在腎內(nèi)形成梅花狀纏繞打結(jié)。4例術(shù)后雙J管留置時(shí)間為0.8-4年，復(fù)查KUB：2例雙J管在腎盂以及膀胱端形成巨大結(jié)石團(tuán)塊，最大直徑3-5 cm，雙J管輸尿管內(nèi)部分也有結(jié)石附著；1例輸尿管內(nèi)支架全程粘附結(jié)石，內(nèi)支架直徑3-4 mm；1例內(nèi)支架停留兩年，未見明顯結(jié)石附著。

1.2 治療方法 9例術(shù)后復(fù)診拔管失敗，復(fù)查發(fā)現(xiàn)輸尿管內(nèi)支架尾端位于輸尿管中段，但無明顯結(jié)石附著，使用8/9.8 F輸尿管鏡入輸尿管，異物鉗取出。1例輸尿管切開取石術(shù)后1個(gè)月，外院膀胱鏡下拔雙J管取管失敗，轉(zhuǎn)入我科室治療，輸尿管鏡入鏡至輸尿管上段，見到手術(shù)縫線扎住雙J管，使用異物鉗扯斷縫線后順利拔出內(nèi)支架管。1例外院腎盂切開取石術(shù)術(shù)后1個(gè)月拔輸尿管支架時(shí)發(fā)生斷裂，斷端在腎內(nèi)形成梅花狀纏繞打結(jié)，在我科室行經(jīng)皮腎取石術(shù)，直接穿刺支架管斷裂段所在腎盞，取出殘留內(nèi)支架斷端。輸尿管內(nèi)支架滯留引起腎盂以及膀胱結(jié)石2例，先經(jīng)尿道膀胱結(jié)石碎石術(shù)擊碎輸尿管內(nèi)支架膀胱段粘附的結(jié)石，隨后輸尿管鏡入輸尿管，沿途擊碎支架管粘附結(jié)石，直至輸尿管上段，最后俯臥位下經(jīng)皮腎取石術(shù)取出腎內(nèi)結(jié)石以及內(nèi)支架輸尿管上段粘附的結(jié)石，松解內(nèi)支架后取出滯留的內(nèi)支架以及粘附的結(jié)石。1例輸尿管內(nèi)支架全程粘附結(jié)石，體外沖擊波碎石術(shù)后順利經(jīng)輸尿管鏡拔出內(nèi)支架；另1例內(nèi)支架未見明顯結(jié)石附著，取管時(shí)發(fā)生斷裂，輸尿管鏡下順利取出4截?cái)嗔训碾pJ管，經(jīng)拼湊考慮完整取出。

2 結(jié)果

輸尿管內(nèi)支架留置時(shí)間1個(gè)月-4年，平均8個(gè)月。15例患者均順利取出滯留的輸尿管內(nèi)支架，其中9例在門診手術(shù)處理，6例需要住院治療。使用輸尿管鏡取出11例，3例需要結(jié)合經(jīng)皮腎取石術(shù)取出，1例行ESWL治療后輸尿管鏡下取出內(nèi)支架。手術(shù)時(shí)間10-95 min，平均28 min。術(shù)后復(fù)查腹部X線平片（KUB）及B超，異物及石垢清除率100%。無一例出現(xiàn)術(shù)中或術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，無需要輸血。

3 討論

臨床上尿路醫(yī)源性異物多數(shù)為輸尿管內(nèi)支架的滯留，異物若不及時(shí)處理，容易引起繼發(fā)感染及結(jié)石形成，損害患側(cè)腎功能。盡管新材料以及新工藝運(yùn)用于輸尿管內(nèi)支架，增加了舒適度，減少了膀胱刺激征、血尿等，但是由于輸尿管內(nèi)支架管放置不到位、移位以及內(nèi)支架管滯留帶來的醫(yī)源性異物、結(jié)石粘附等，越來越引起重視[1-2]。

輸尿管內(nèi)支架（雙J管）術(shù)中放置不到位，常引起術(shù)后膀胱鏡拔除困難，而需要使用輸尿管鏡才能取出。因此，術(shù)中應(yīng)主要確認(rèn)輸尿管內(nèi)支架的位置；尤其是在開放手術(shù)中，插管角度不佳導(dǎo)致留置內(nèi)支架困難，需要注意。我們推薦在開放手術(shù)中，導(dǎo)絲引導(dǎo)下留置雙J管，在無法確定雙J管在膀胱的位置及長度時(shí)，術(shù)中利用床邊X光機(jī)進(jìn)行透視，確認(rèn)雙J管位置是必要的。

盡管雙J管設(shè)計(jì)成兩端J形，防止內(nèi)支架的移位，但是部分患者出現(xiàn)雙J管的自發(fā)性移位，導(dǎo)致雙J管脫出至膀胱，或膀胱端上移至輸尿管中上段。前者引起膀胱刺激征，后者則導(dǎo)致雙J管拔除困難，需要使用輸尿管鏡輔助[3-4]。有研究分析總結(jié)了雙J管移位的原因，發(fā)現(xiàn)若雙J管長度不夠及膀胱端位置的長短是影響雙J管上移的主要因素[5]。因此，在留置雙J管時(shí)，確保雙J管膀胱端卷曲成圈，同時(shí)使用韌性高的雙J管，可減少雙J管上移的機(jī)率。

開放手術(shù)中縫線誤扎雙J管引起術(shù)后拔管困難的病例文獻(xiàn)報(bào)道極少，可吸收縫線在兩周內(nèi)多能自行松解，而絲線則需要外力作用：鈥激光是不錯(cuò)的工具，能夠輕易燒斷絲線，但并非所有單位都配備它；異物鉗的反復(fù)鉗夾以及撕扯也能扯斷縫線，需要注意的是操作應(yīng)輕柔，避免暴力損傷輸尿管。

隨著雙J管在臨床運(yùn)用的增多，術(shù)后遺留雙J管于體內(nèi)的案例越來越多，有些是未告知患者，有些則是患者未能重視。因此術(shù)后留置內(nèi)支架的患者，在出院時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)按期復(fù)診拔除雙J管，可以借鑒有些醫(yī)院采取的填寫雙聯(lián)告知書的方式，避免醫(yī)療事故以及醫(yī)療糾紛。一般雙J管在體內(nèi)放置時(shí)間在1－3個(gè)月，隨著時(shí)間的增加，發(fā)生支架管粘附結(jié)石以及自發(fā)性斷裂的可能性增加[6]。本組中有1例雙J管滯留時(shí)間達(dá)3年，術(shù)中發(fā)現(xiàn)雙J管斷裂，使用輸尿管鏡取出4截?cái)嗔训膬?nèi)支架。拔管時(shí)如果阻力較大，需要輕柔操作，避免斷裂。本組中，1例外院腎盂切開取石術(shù)術(shù)后1個(gè)月拔輸尿管支架時(shí)發(fā)生斷裂，斷端在腎內(nèi)形成梅花狀纏繞打結(jié)。經(jīng)皮腎穿刺內(nèi)支架殘留的腎盞，術(shù)中發(fā)現(xiàn)內(nèi)支架嵌于腎實(shí)質(zhì)中，考慮術(shù)中被縫扎，經(jīng)過異物鉗的牽扯分離，順利取出斷裂的內(nèi)支架。輸尿管軟鏡處理腎內(nèi)異物的報(bào)道較少，主要是費(fèi)用及技術(shù)要求較高等原因。

盡管隨著生物工程學(xué)的進(jìn)步，開發(fā)出能降低結(jié)石石垢粘附的雙J管涂層，但是長時(shí)間的滯留以及合并尿路感染，使雙J管粘附巨大結(jié)石成為可能。本組中，3例雙J管在腎盂以及膀胱端形成巨大結(jié)石團(tuán)塊，雙J管輸尿管內(nèi)部分也有結(jié)石附著；1例輸尿管內(nèi)支架全程粘附結(jié)石，內(nèi)支架直徑3-4 mm。對(duì)于雙J管少許結(jié)石粘附者，ESWL能夠簡便有效擊碎支架管粘附結(jié)石，松解后能夠輕松取出雙J管。但是，合并腎盂、膀胱端巨大結(jié)石患者，需要額外的外科干預(yù)。國外有報(bào)道選用多次體外沖擊波碎石聯(lián)合腔內(nèi)手術(shù)的“三明治”方法治療雙J管粘附結(jié)石的病例，效果良好，但治療周期較長[7]。對(duì)于腎盂端結(jié)石大于2 cm者，ESWL治療效果差，容易形成輸尿管石街。我們應(yīng)用逆行輸尿管鏡術(shù)結(jié)合微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術(shù)較好地解決這一難題。手術(shù)時(shí)先經(jīng)尿道膀胱結(jié)石碎石術(shù)處理膀胱端粘附的結(jié)石，隨后換用輸尿管鏡，進(jìn)入輸尿管，再沿雙J管一邊碎石一邊入鏡，用氣壓彈道碎石器將雙J管粘附的石垢擊成碎末狀，碎片用異物鉗取至膀胱。清理雙J管粘附的石垢至輸尿管上段后，患者改為俯臥位，采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術(shù)處理雙J管腎盂端結(jié)石以及輸尿管上端粘附結(jié)石。穿刺點(diǎn)應(yīng)選擇腎中盞或上盞，便于輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管上段。本組2例患者均按照此方法順利取出輸尿管內(nèi)支架以及結(jié)石，術(shù)后留置雙J管，兩周后患者按期復(fù)診拔出雙J管。

隨著腔內(nèi)技術(shù)的成熟以及臨床經(jīng)驗(yàn)的豐富，利用腔內(nèi)技術(shù)處理輸尿管內(nèi)支架的滯留成為安全有效的首選方法。輸尿管鏡能夠比較方便的處理輸尿管內(nèi)支架的移位與滯留，對(duì)合并腎內(nèi)較大結(jié)石患者，需要結(jié)合經(jīng)皮腎取石術(shù)處理。

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