符詒慧，董 文，黃奕江

（海南省人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，海南 ?？?570311）

變應(yīng)性肉芽腫性血管炎是少見(jiàn)的一類系統(tǒng)性血管病，該病首發(fā)臨床表現(xiàn)可為哮喘，多被誤診為單純性支氣管哮喘。近年來(lái)隨著診斷技術(shù)水平的提高，該病檢出率增高，亦日益受到重視?，F(xiàn)就我院診斷為變應(yīng)性肉芽腫性血管炎的一例住院病例進(jìn)行回顧性的分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，65歲，因“反復(fù)咳嗽、氣促2年，再發(fā)加重1周”于2009年1月17日入院。日常一般活動(dòng)如穿脫衣服等即氣促。既往患過(guò)敏性鼻炎、鼻息肉20年，反復(fù)行鼻息肉切除術(shù)。入院體檢：淺表淋巴結(jié)未觸及腫大；雙肺呼吸音減弱，未聞及干濕性啰音，杵狀指，兩次支氣管舒張?jiān)囼?yàn)均呈陽(yáng)性。初步診斷：“支氣管哮喘急性發(fā)作期”，給予霧化吸入糖皮質(zhì)激素治療癥狀減輕，后加用孟魯司特后咳嗽、氣促加重，稍活動(dòng)即氣促，并相繼出現(xiàn)眩暈、惡心、嘔吐，四肢遠(yuǎn)端麻木，腹痛，腹瀉。輔助檢查：血嗜酸性粒細(xì)胞比值為9.11%；胸部CT：彌漫性肺間質(zhì)改變(見(jiàn)圖1)；抗中性粒細(xì)胞漿抗體核周型（p-ANCA）陽(yáng)性，C-反應(yīng)蛋白（CRP）53.41 mg/L；神經(jīng)肌電圖：四肢周圍神經(jīng)遠(yuǎn)端受損；鼻竇CT：鼻竇炎。最后診斷：變應(yīng)性肉芽腫性血管炎。治療：停用孟魯司特，給予甲潑尼龍80 mg qd靜脈滴注，環(huán)磷酰胺40 mg靜脈滴注，每周兩次。經(jīng)過(guò)8周的治療，患者咳嗽緩解，氣促明顯好轉(zhuǎn)，6 min可平地步行約300 m。

圖1 CT肺內(nèi)網(wǎng)格狀、斑片狀影

2 討論

變應(yīng)性肉芽腫性血管炎以過(guò)敏性哮喘、嗜酸性粒細(xì)胞增多、發(fā)熱和全身性肉芽腫血管炎為特征。1951年由Churg和Strauss首先描述，故又稱為Churg Strauss綜合征，簡(jiǎn)稱“CSS”?？砂l(fā)生于任何年齡，平均發(fā)病年齡為44歲，男女之比為1.3：1。

2.1 臨床表現(xiàn) CSS可累及多種器官。

2.1.1 肺部表現(xiàn) 肺臟是最常見(jiàn)和最易受累的器官。特異癥狀為呼吸道過(guò)敏反應(yīng)，主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性咳嗽、呼吸困難。胸部影像學(xué)顯示病變呈多發(fā)性和易變性。影像學(xué)改變包括實(shí)變影、斑片影、網(wǎng)格影、網(wǎng)格結(jié)節(jié)影、肺門增大等。

2.1.2 腎臟病變 約80%患者患局灶性節(jié)段性腎小球腎炎，但病變較輕，可有血尿、蛋白尿等腎炎表現(xiàn)，少數(shù)發(fā)生急性腎衰竭[1]。

2.1.3 神經(jīng)系統(tǒng)病變 發(fā)生率為70%左右，以周圍神經(jīng)受累發(fā)生率最高，又以多發(fā)性單神經(jīng)癥最多見(jiàn)。神經(jīng)電生理檢查發(fā)現(xiàn)感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)纖維均受累，以動(dòng)作電位波幅下降為主[2]。

2.1.4 心臟病變 發(fā)生率高且嚴(yán)重，是最常見(jiàn)的死亡原因。心肌肉芽腫形成和冠狀動(dòng)脈血管炎可導(dǎo)致充血性心力衰竭、心律失常、心內(nèi)膜炎、心包積液和限制性心肌病。CSS患者主要死于充血性心力衰竭和心肌梗死。據(jù)報(bào)道，CSS心臟受累患者預(yù)后差，但臨床表現(xiàn)缺乏特異性，致使部分患者沒(méi)有得到及時(shí)明確的診斷。對(duì)于臨床上出現(xiàn)的不明原因的心力衰竭、心包積液或者年輕的缺乏常見(jiàn)高危因素的冠狀動(dòng)脈病變患者，應(yīng)警惕CSS。

2.1.5 胃腸道病變 約占31%。主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉，少數(shù)便血，偶出現(xiàn)肝大、轉(zhuǎn)氨酶升高、膽囊炎等表現(xiàn)。

2.1.6 皮膚病變 多見(jiàn)，約占70%。呈現(xiàn)多樣性，可表現(xiàn)為紫癜性皮疹、紅斑、皮下結(jié)節(jié)、蕁麻疹等[3]。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 嗜酸性粒細(xì)胞增高是CSS的突出表現(xiàn)。CSS活動(dòng)期血沉、C-反應(yīng)蛋白增高。故監(jiān)測(cè)血嗜酸性粒細(xì)胞、血沉、C-反應(yīng)蛋白來(lái)判斷病情的活動(dòng)情況，評(píng)估療效?？怪行粤＜?xì)胞胞漿抗體是系統(tǒng)性血管炎的標(biāo)志性抗體，該抗體結(jié)果呈陽(yáng)性對(duì)血管炎有重大診斷價(jià)值。

2.3 診斷 1990年美國(guó)風(fēng)濕協(xié)會(huì)（ACR）制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合以下6個(gè)條件中的4個(gè)者可診斷變應(yīng)性肉芽腫性血管炎：（1）哮喘；（2）嗜酸性粒細(xì)胞比例＞10%；（3）單神經(jīng)炎或多發(fā)神經(jīng)炎；（4）X線表現(xiàn)為非固定的肺部浸潤(rùn)；（5）鼻竇炎；（6）活檢提示血管外的嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)。符合以上6個(gè)條件中的4個(gè)者可診斷為CSS，敏感性為85.0%，特異性為99.7%。

2.4 鑒別診斷

2.4.1 特發(fā)性嗜酸細(xì)胞增多綜合征 Chusid1975年提出的該病診斷標(biāo)準(zhǔn)為:(1)血嗜酸性粒細(xì)胞絕對(duì)值大于1.5×109，持續(xù)半年以上。(2)未找到寄生蟲、變態(tài)反應(yīng)性或其他可引起嗜酸細(xì)胞增多癥的原因。(3)有受累器官的體征和癥狀。

2.4.2 慢性嗜酸粒細(xì)胞性肺炎、過(guò)敏性支氣管肺曲菌病 均有哮喘、外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多及肺部嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)性肺炎表現(xiàn)，但兩者均無(wú)壞死性血管炎及壞死性肉芽腫表現(xiàn)。

2.4.3 韋格納肉芽腫 無(wú)哮喘癥狀，肺內(nèi)病變易形成空洞，腎臟病變較重，大部分為抗中性粒細(xì)胞漿抗體胞漿型（c-ANCA）陽(yáng)性。

2.4.4 結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎 主要累及中等大小的血管，往往無(wú)肺部浸潤(rùn)和血嗜酸性粒細(xì)胞增高。

2.4.5 顯微鏡下型多血管炎 是一種壞死性血管炎，大部分為p-ANCA陽(yáng)性，少部分為c-ANCA陽(yáng)性，很少或無(wú)免疫復(fù)合物沉積。主要影響小血管(小動(dòng)脈、毛細(xì)血管和小靜脈)，主要表現(xiàn)為壞死性新月體腎小球腎炎、肺毛細(xì)血管炎，死亡主要原因?yàn)楦腥?、肺出血和腎衰竭。

2.5 治療 （1）糖皮質(zhì)激素：激素是治療CSS的主要藥物。對(duì)重癥患者，甲基強(qiáng)的松龍0.5-1 g/d，連續(xù)靜滴3-5 d后改為潑尼松40-60 mg/d口服8周左右，酌情減量，維持治療。（2）免疫抑制劑：免疫抑制劑可以提高緩解率。Ribi等[4]對(duì)激素抵抗或復(fù)發(fā)的CSS患者，使用環(huán)磷酰胺或硫唑嘌呤治療半年后均可獲得良好療效。環(huán)磷酰胺總量一般達(dá)6000-8000 mg。(3)血漿置換：血漿置換可清除免疫復(fù)合物，改善內(nèi)皮細(xì)胞的功能，故可用于治療血管炎性疾病。Danieli等[5]對(duì)CSS患者采用激素和免疫抑制劑聯(lián)合血漿置換和免疫球蛋白靜脈滴注治療，進(jìn)行為期3年的觀察，結(jié)果表明這種方案可很快控制CSS患者的疾病活動(dòng)，降低復(fù)發(fā)率，減少血管炎性損害所致的器官功能障礙，并有良好的耐受性。

2.6 預(yù)后 變應(yīng)性肉芽腫性血管炎的首位死亡原因是心衰或心肌梗死，其次是腎衰。

本例的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：起初患者按“支氣管哮喘急性發(fā)作”給予治療，病情反復(fù)并加重，后查胸部CT提示雙肺間質(zhì)性改變，p-ANCA陽(yáng)性，才將思路引向血管炎。臨床醫(yī)生應(yīng)警惕難治性支氣管哮喘患者轉(zhuǎn)變?yōu)樽儜?yīng)性肉芽腫性血管炎，注意與血管炎甄別。

[1]張智斌.Churg-Strauss綜合征診斷治療新進(jìn)展[J].邯鄲醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校學(xué)報(bào),2004,17（6）:590-592.

[2]魏妍平,陳 琳,郭玉璞,等.變應(yīng)性肉芽腫性血管炎的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)[J].中華神經(jīng)科雜志,2005,38（10）:651-653.

[3]趙 立.Churg-Strauss綜合征[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2008,28（8）:628-630.

[4]Ribi C,Cohen P,Pagnoux C,et al.Treatment of Churg-strauss syndrome without poor-prognosis factors:amulticenter,prospective,randomized,open-label study of seventy-two patients[J].Atthritis Rheum,2008,58:586-594.

[5]Danieli MG,Cappelli M,Malcangi G,et al.Long term effectiveness of intravenous immunoglobulin in Churg-Strauss syndrome[J].Ann Rheum Dis,2004,63:1638-1654.