余 媛

2例肝移植術(shù)后并發(fā)膽道真菌感染行逆行胰膽管造影術(shù)治療的護理

余 媛

盡管近年來肝移植術(shù)后病人的生存率已明顯提高,但術(shù)后感染性并發(fā)癥仍然是造成病人死亡的主要原因。而真菌感染在感染性并發(fā)癥中占了相當?shù)谋壤齕1]。本文針對肝移植術(shù)后真菌感染的現(xiàn)狀,結(jié)合我科收治的2例肝移植術(shù)后膽道真菌感染的治療護理經(jīng)驗,探討其防治的有效措施?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

[例1]病人,女,53歲,因肝移植術(shù)后3個月出現(xiàn)肝總管狹窄并膽系感染入院。入院前病人間斷高熱,輕中度黃疸達1個月,曾以泰能、頭孢他啶等廣譜抗生素治療。于2003年1月19日行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP),術(shù)中見移植肝肝總管有長2 cm的狹窄,狹窄以上肝內(nèi)外膽管明顯擴張,肝總管及左右肝管多發(fā)結(jié)石。行狹窄處球囊擴張術(shù),取出肝總管及右肝管部分結(jié)石,將塑料內(nèi)置管置于右肝管、鼻膽管置于左肝管,同時留取膽汁行細菌和真菌培養(yǎng),經(jīng)驗性給予頭孢曲松鈉、甲硝唑、左氧氟沙星抗菌治療,5 d后體溫正常。膽汁培養(yǎng)4 d后結(jié)果報告為溶血性葡萄球菌、糞腸球菌和光滑假絲酵母菌陽性,后者對兩性霉素B及氟康唑敏感,故加用氟康唑100 mg靜脈輸注,每天2次;并用氟康唑50 mg,每天2次經(jīng)鼻膽管沖洗。此后于1月24日、2月2日分別留取鼻膽管引流膽汁培養(yǎng),均提示為光滑假絲酵母菌,同期反復(fù)膽汁涂片均提示找到真菌,同期多次細菌培養(yǎng)陰性。1月29日再次做 ERCP,行狹窄處膽管球囊擴張,取盡左右肝管結(jié)石,更換內(nèi)置管及鼻膽管。2月5日后,5次膽汁涂片均未見真菌,2次膽汁培養(yǎng)陰性,體溫正常,黃疸消退;繼續(xù)給予靜脈及鼻膽管內(nèi)氟康唑治療。2月12日拔除鼻膽管,繼續(xù)靜脈用氟康唑至 2月 20日出院,院外堅持口服氟康唑100 mg,每天2次,達 3周。2004年 3月、5月隨訪時分別行ERCP和狹窄處球囊擴張,膽管狹窄好轉(zhuǎn),肝內(nèi)外膽管無結(jié)石,膽汁涂片及培養(yǎng)均未見真菌。

[例2]病人,男,47歲,2003年2月 8日因肝硬化、頑固性腹水、重度食管靜脈曲張和脾功能亢進行肝移植術(shù)。術(shù)后第2天出現(xiàn)肺部感染、呼吸衰竭,行氣管切開及呼吸機輔助呼吸,并予以泰能及氟康唑(100 mg/d)靜脈輸注預(yù)防性抗真菌治療。術(shù)后第7天腹腔引流管引流出膽汁樣液體,提示膽管吻合口漏。行ERCP和鼻膽管引流。鼻膽管引流5 d后,腹腔引流管無膽汁樣液體流出,體溫明顯下降,但病人于ERCP后第8天自行拔出鼻膽管,再次急診ERCP見膽總管吻合口分離,無法插管至肝內(nèi)膽管,放置鼻膽管于膽總管的上端行負壓引流,引流出較多混濁液體。第2次ERCP后第8天鼻膽管完全堵塞,多次沖洗均未能疏通,故行第3次急診ERCP,證實膽總管與吻合口處離斷,局部形成包裹性積膿,抽出黃色混濁膿性液體50 mL,術(shù)中用生理鹽水和甲硝唑沖洗膿腔后,放置鼻膽引流管于膿腔內(nèi)。4 d后膽汁培養(yǎng)結(jié)果證實為熱帶假絲酵母菌感染,藥物敏感試驗提示氟康唑耐藥、伊曲康唑敏感,改用伊曲康唑100 mg靜脈輸注,每天2次,聯(lián)合鼻膽管氟康唑 50 mg～100 mg每天2次沖洗,4周后胸腹水消退,呼吸及肺部情況明顯好轉(zhuǎn)。4月7日鼻膽管再次堵塞,病人又出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸加重而行剖腹手術(shù),術(shù)中見移植肝內(nèi)外膽管皮壞死脫落形成“膽管樹”,行膿腔及移植肝膽管引流,術(shù)后繼續(xù)用伊曲康唑及抗生素靜脈治療近1個月,反復(fù)查膽汁涂片、培養(yǎng),均未見真菌。

2 護理

2.1 行ERCP術(shù)的護理

2.1.1 術(shù)前護理

2.1.1.1 心理護理 向病人介紹檢查的方法及主動配合的重要性,介紹ERCP術(shù)治療成功的案例,增強戰(zhàn)勝疾病的信心,以消除緊張、恐懼心理,利于醫(yī)患配合。本組2例病人因慕名而來,對ERCP術(shù)有部分了解,但由于肝移植的并發(fā)癥對遠期治療喪失了信心,表現(xiàn)為情緒低落、擔憂。護理人員要適時予以情緒疏導(dǎo),耐心解答病人的提問,積極幫助病人調(diào)整負面情緒,使病人以最佳心理狀態(tài)迎接治療。

2.1.1.2 病人準備 術(shù)前行常規(guī)檢查,明確有無手術(shù)禁忌證,如凝血功能障礙等;禁食、水6 h,行碘過敏試驗,術(shù)前 30 min給予丁溴東莨菪堿20 mg、地西泮 10 mg和哌替啶50 mg肌肉注射。取下義齒及佩戴的金屬類物品,不宜穿有紐扣衣物。

2.1.2 術(shù)后護理

2.1.2.1 一般護理 臥床休息,做好生命體征的觀察;術(shù)后禁食,術(shù)后3 h及次日常規(guī)行血、尿淀粉酶檢查;24 h后根據(jù)血、尿淀粉酶情況給予溫?zé)岬牧髻|(zhì)飲食,以后酌情給予半流質(zhì)飲食。

2.1.2.2 并發(fā)癥觀察 觀察病人腹痛等情況,若血、尿淀粉酶持續(xù)升高,提示有術(shù)后胰腺炎可能,應(yīng)持續(xù)禁食,通知醫(yī)生并配合處理;觀察血清膽紅素水平,幫助評估治療效果;觀察有無嘔血、黑便癥狀,及時發(fā)現(xiàn)消化道出血。本組病人無相關(guān)并發(fā)癥。

2.1.2.3 鼻膽管引流的護理 ①妥善固定引流管。體外雙固定,每班測量鼻膽管在體外的長度,觀察有無滑脫;病人翻身活動時,避免引流管倒流,造成逆行感染。②密切觀察引流是否通暢。注意管道有無扭曲、打折及滑脫,負壓吸引是否不足,有無引流物阻塞等,發(fā)現(xiàn)異常及時處理。本組1例病人因引流管內(nèi)絮狀物過多而造成引流管堵塞,及時發(fā)現(xiàn)后給予鼻膽管沖洗處理,避免延誤治療。③每日更換引流管。觀察引流液的顏色、性狀及量的變化,正常膽汁引流每天700 mL～1 200 mL,為金黃色澄清液體,若出現(xiàn)膽汁變混濁、顏色為黃褐色黏稠的絮狀物,發(fā)現(xiàn)引流不暢及時進行鼻膽管沖洗,但每次沖洗或注入藥物前先抽出等量膽汁,一般每次注入的液體量不超過20 mL,以免因注入量過大,增高膽管壓力,引起或加重感染導(dǎo)致敗血癥。

2.1.2.4 妥善、及時留取標本 及時留取鼻膽管引流物,為進一步檢查及治療提供依據(jù)。注意標本留取過程中嚴格無菌技術(shù),以免標本被污染影響結(jié)果,誤導(dǎo)臨床檢查及治療。

2.1.2.5 合理使用抗生素及抗真菌藥物 由于受體肝、腎功能障礙以及抗真菌藥可提高免疫抑制劑血藥濃度的影響,在應(yīng)用抗真菌藥時必須考慮感染以外的諸多因素,盡可能選用對肝腎毒性小的抗真菌藥物,必要時減量[2]。依照膽汁真菌培養(yǎng)以及藥物敏感試驗結(jié)果,針對性地選用敏感抗真菌藥物;靜脈給藥與局部給藥相結(jié)合,用藥及時準確,注意不良反應(yīng),隨時監(jiān)測免疫抑制劑血藥濃度。本組使用的氟康唑和伊曲康唑均屬于肝腎毒性小的抗真菌藥物,病人用藥后無不良反應(yīng)。

2.2 肝移植術(shù)后護理

2.2.1 預(yù)防感染 肝移植術(shù)后病人常規(guī)使用免疫抑制劑,容易造成感染,尤其是膽系感染。對病人實行保護性隔離,安排在單人或相對集中該病例的小房間,嚴格限制人員進出,術(shù)后常規(guī)給予抗感染治療;每日紫外線照射消毒病房2次,每次 30 min;床單位及地面每天用消毒液擦拭并拖地2次,專用清潔工具;嚴格洗手制度,醫(yī)務(wù)人員操作時戴一次性手套或使用快速手消毒劑,各項操作嚴格無菌;給予營養(yǎng)支持,輸入白蛋白及補液治療,補充水、電解質(zhì)和維生素,鼓勵病人進食低脂、富含維生素及糖類飲食,提高機體免疫力。

2.2.2 心理護理 丁蘭平等[3,4]曾報道,肝移植術(shù)后出現(xiàn)精神異常案例,原因主要與病人自身因素如擔心手術(shù)是否成功、高額手術(shù)費用、對環(huán)境的不熟悉、應(yīng)用免疫抑制劑、內(nèi)環(huán)境的紊亂等有關(guān),主要表現(xiàn)為抑郁、震顫、精神錯亂、喜怒無常、煩躁不安等。護士應(yīng)創(chuàng)造舒適的休養(yǎng)環(huán)境,保持病室安靜和光線柔和。醫(yī)護人員要態(tài)度和藹,言語溫柔,進行各種治療前做好解釋工作,動作要輕柔。及時發(fā)現(xiàn)并解決心理問題,消除恐懼、焦慮情緒,積極配合治療。本組有1例病人因為黃疸降低不明顯,出現(xiàn)焦慮情緒,不愿配合治療及護理,醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)后,通過反復(fù)的心理護理和疏導(dǎo),病人情緒慢慢趨于穩(wěn)定,配合治療及護理。

2.3 健康教育 放置引流管期間盡量減少活動,尤其強調(diào)引流管的自我保護。本組1例病人因為鼻膽管的自我保護不當而將鼻膽管自行拔出,不得不再次急診行ERCP。教會病人觀察引流管是否通暢,但發(fā)現(xiàn)不暢不能自行處理,交由醫(yī)務(wù)人員處理;嚴格遵醫(yī)囑進食;服用免疫抑制劑時嚴格掌握時間及量,定期復(fù)查血藥濃度,積極預(yù)防感染。

3 討論

肝移植術(shù)后如出現(xiàn)膽管狹窄或膽漏可導(dǎo)致膽汁淤滯,易反復(fù)發(fā)生膽管炎,從而導(dǎo)致膽道真菌感染。真菌感染多為機會性感染,移植病人糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑的大量應(yīng)用,使機體抵抗力下降,是真菌感染的高危人群。一旦出現(xiàn)典型的膽道感染表現(xiàn),在給予經(jīng)驗性抗生素治療的同時積極行ERCP檢查并引流膽汁行細菌和真菌培養(yǎng),以確認是否存在有膽系細菌和真菌混合感染,以便根據(jù)病原予以針對性的抗菌治療[1]。

經(jīng)內(nèi)鏡膽管引流術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、療效確切、可重復(fù)進行等優(yōu)點。通過對2例肝移植術(shù)后膽道真菌感染行ERCP檢查及治療病人的精心護理,保證了臨床新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開展,減少了并發(fā)癥的發(fā)生,并積累了相關(guān)的護理經(jīng)驗,便于今后更好地配合臨床醫(yī)療工作。

[1]趙秋.經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)治療肝移植術(shù)后膽道真菌感染二例[J].中華器官移植雜志,2005,26(10)：595-597.

[2]李珂.肝移植術(shù)后真菌感染[J].中國普通外科雜志,2007,16(8)：801-802.

[3]丁蘭平.肝移植患者術(shù)后精神狀態(tài)異常的護理[J].中華現(xiàn)代中西醫(yī)雜志,2005,5(3)：947-948.

[4]鮮安福,李元元,程明輝,等.肝移植病人術(shù)后精神異常的護理[J].家庭護士,2007,5(7B)：54-55.

Nursing care of 2 cases with bile duct fungal infection after liver transplantation treated by retrograde cholangiopancreatography

Yu Yuan(Affiliated T ongji Hospital of Tongji Medical College of Huazhong Science and Technology University,Hubei 430030 China)

1009-6493(2010)1A-0060-02

R473.6

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.01.029

余媛(1971—),女,湖北省武漢人,護士長,主管護師,本科,從事內(nèi)科護理研究,工作單位：430030,華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院。

2009-03-17;

2009-10-16)

(本文編輯 李亞琴)