黃玉英,張月敏,韋月珍

乙狀竇后徑路面神經(jīng)根梳刮剝術(shù)病人的圍術(shù)期護(hù)理

黃玉英,張月敏,韋月珍

面肌痙攣是由于面神經(jīng)通路上出現(xiàn)病理刺激,而長期刺激導(dǎo)致神經(jīng)髓鞘變形,神經(jīng)軸突間動作電流發(fā)生短路,從而引起面部肌肉痙攣發(fā)生[1]。顱內(nèi)血管壓迫可能是面肌痙攣的主要病因,但不是唯一原因,迄今面肌痙攣尚無有效藥物治療,唯有依靠手術(shù)治療[2]。我科自2004年2月—2007年10月共行 35例乙狀竇后徑路面神經(jīng)根梳刮剝術(shù),現(xiàn)將其護(hù)理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組35例,男19例,女16例,年齡32歲～66歲,平均43歲;左側(cè)18例,右側(cè)17例;病程3年～19年,均為一側(cè)面肌陣發(fā)性、節(jié)律性抽搐,不能隨意控制,情緒變化、工作緊張、過分疲勞、講話等均能誘發(fā)。顱腦CT檢查：4例發(fā)現(xiàn)小腦腦橋角基底動脈扭曲,其他未發(fā)現(xiàn)占位或其他異常病變,住院前病人均進(jìn)行過藥物保守治療,其中23例曾接受針灸或封閉等治療,3例曾行面神經(jīng)絞扎術(shù),效果均欠佳。

1.2 手術(shù)方式 手術(shù)均在全身麻醉及顯微鏡下進(jìn)行,在后顱采用改良乙狀竇后徑路“n”形切口,暴露細(xì)小的面神經(jīng)后,用顯微剝離子將面神經(jīng)從聽神經(jīng)前面分離出來后,再用顯微纖刀沿面神經(jīng)根長軸縱向梳理面神經(jīng)7個～10個層面,再將纖刀面傾斜45°對神經(jīng)纖維進(jìn)行多層面刮剝。術(shù)中發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)根有明顯血管壓迫且較易分離者加以血管移位隔墊;未發(fā)現(xiàn)明顯責(zé)任血管或遇穿通動脈,面神經(jīng)根被動脈包繞不易移位隔墊血管者直接行面神經(jīng)根梳理、刮剝,同時刮斷部分細(xì)小纖維或剪斷一小束神經(jīng)纖維(約1/6～1/5)。

1.3 結(jié)果 本組術(shù)后面肌抽搐消失31例(88.6%),癥狀減輕3例(8.6%),總有效率97.2%。1例術(shù)后仍遺留輕度面肌抽搐,6個月后癥狀復(fù)發(fā)與術(shù)前相同,視為無效(2.8%)。術(shù)后無一例發(fā)生感音神經(jīng)性聾及顱內(nèi)出血等嚴(yán)重并發(fā)癥,出現(xiàn)耳鳴、頭暈者1例,29例術(shù)后均出現(xiàn)不同程度的可逆性面癱。House-BrackmannⅢ級者 13例(37.1%),Ⅳ級 22例(62.9%)。隨訪18個月以上,復(fù)發(fā)者2例(5.7%)。全部病人面癱均在半年內(nèi)康復(fù),肌力達(dá)House-BrackmannⅠ級或Ⅰ級～Ⅱ級。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 本組病人在住院前均接受過各種治療方法,但病情卻未能控制,面部肌肉痙攣部位逐漸擴(kuò)大,而此術(shù)式是開顱手術(shù),存在一定的手術(shù)風(fēng)險,術(shù)前病人常出現(xiàn)焦慮,擔(dān)心冒著風(fēng)險做了手術(shù)卻沒效果。針對病人的心理問題,我們給予個性化心理護(hù)理。首先向病人講解疾病的發(fā)生、發(fā)展過程及目前國內(nèi)、外的治療方法;通過了解病人住院前的治療方法,與病人一起分析治療失敗的原因;講解手術(shù)的先進(jìn)性、手術(shù)方法以及手術(shù)的成功案例,使病人建立信心,減輕焦慮程度。

2.1.2 術(shù)前指導(dǎo) 因病人術(shù)后需絕對臥床72 h,術(shù)前2 d指導(dǎo)病人練習(xí)床上進(jìn)食、保護(hù)傷口的翻身方式、床上排便,防止術(shù)后因臥床不習(xí)慣而出現(xiàn)進(jìn)食、翻身、排便問題。此術(shù)式術(shù)后均會立即出現(xiàn)術(shù)側(cè)面癱現(xiàn)象,故應(yīng)向病人講解出現(xiàn)面癱的原因,告知病人面癱多在半年內(nèi)逐漸減輕和消失,使病人有心理準(zhǔn)備。同時指導(dǎo)病人保護(hù)面癱部位皮膚,防止因面部肌肉運(yùn)動障礙而出現(xiàn)損傷。

2.1.3 常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備 評估病人的各種護(hù)理需求,給予必要的護(hù)理措施。按醫(yī)囑執(zhí)行各項術(shù)前檢查、藥物過敏試驗(yàn)、剃頭,術(shù)前8 h禁水、禁食,洗澡,更換手術(shù)衣,術(shù)前30 min遵醫(yī)囑給予阿托品、苯巴比妥。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.2.1 顱內(nèi)壓增高 顱內(nèi)壓增高與顱內(nèi)出血或腦水腫有關(guān),一般在術(shù)后48 h內(nèi)達(dá)到高峰。在此期間應(yīng)特別注意觀察瞳孔的改變、生命體征的波動及顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)如煩躁、劇烈頭痛、噴射狀嘔吐、偏癱甚至昏迷等。一旦發(fā)現(xiàn)征兆應(yīng)立即通知醫(yī)生處理。病人全身麻醉清醒后,如一般情況穩(wěn)定,可考慮抬高床頭15°～30°,以利于顱內(nèi)靜脈回流,減輕腦充血,降低顱內(nèi)壓。病室保持安靜,保證病人休息,避免情緒激動。保持大便通暢,必要時給予緩瀉劑或開塞露,避免用力排便造成顱內(nèi)壓增高。本組病人術(shù)后3例出現(xiàn)劇烈頭痛,觀察瞳孔等大等圓,遵醫(yī)囑給予加壓輸注20%甘露醇溶液后癥狀解除。

2.2.2 顱神經(jīng)受損癥狀 由于手術(shù)視野小,術(shù)中易損傷其他顱神經(jīng),表現(xiàn)為傷及聽神經(jīng)可引起耳鳴、感音神經(jīng)性聾,傷及眼神經(jīng)可引起眼干、無淚甚至角膜炎,傷及三叉神經(jīng)可引起面部感覺障礙。故在觀察病情時注意詢問病人耳、眼、面部感覺,可根據(jù)癥狀做出初步判斷后報告醫(yī)生,給予相應(yīng)處理。本組1例出現(xiàn)耳鳴,報告醫(yī)生后遵醫(yī)囑用神經(jīng)營養(yǎng)藥物,耳鳴癥狀明顯緩解。

2.2.3 面癱 面癱是手術(shù)不可避免的并發(fā)癥。由于手術(shù)中需對面神經(jīng)進(jìn)行分離、梳理、刮斷甚至剪斷,手術(shù)本身就是對面神經(jīng)的損傷。在術(shù)前我們與病人就面癱的問題有了較好的溝通,所以本組病人均能從容面對面癱的出現(xiàn)。重點(diǎn)觀察面癱的范圍和肌力分級,指導(dǎo)病人進(jìn)行患側(cè)面部肌肉按摩和對鏡做皺額、閉眼、吹口哨、示齒等面肌運(yùn)動,每日2次或3次,防止患側(cè)面部肌肉萎縮及促進(jìn)康復(fù)。對于眼瞼閉合不全者,注意保護(hù)眼睛,減少用眼,同時按醫(yī)囑滴一些有潤滑、消炎、營養(yǎng)作用的眼藥水,睡覺時可戴眼罩或蓋紗塊保護(hù)。

2.2.4 腦脊液漏 多由于手術(shù)切口縫合不嚴(yán)密或切口愈合不良所致,一旦感染,控制較困難。術(shù)后病人絕對臥床72 h,傷口向上,注意避免頭部的震動或快速轉(zhuǎn)動。如發(fā)現(xiàn)傷口敷料有大量淡紅色滲出液,應(yīng)懷疑此并發(fā)癥的可能,立即報告醫(yī)生處理。本組病人術(shù)后均未出現(xiàn)腦脊液漏。

2.3 術(shù)后常規(guī)護(hù)理

2.3.1 嚴(yán)密觀察病情變化 術(shù)后監(jiān)測生命體征及瞳孔,向醫(yī)生了解手術(shù)情況,以明確觀察重點(diǎn)。觀察病人原面肌痙攣癥狀是否消失,有無出現(xiàn)并發(fā)癥。給予低流量吸氧,防止腦水腫。觀察傷口敷料的顏色及浸濕程度,判斷滲液的性質(zhì)和量,如敷料已污染或滲血、滲液較多,應(yīng)立即在無菌操作下更換敷料,防止感染。

2.3.2 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 因病人需臥床72 h,注意給病人定時翻身,指導(dǎo)病人翻身時注意保護(hù)傷口,輕叩胸背部,觀察及按摩受壓骨突處皮膚,防止壓瘡及墜積性肺炎的發(fā)生。保持皮膚及會陰部清潔,每日擦澡及沖洗會陰1次,及時更換污染衣物及被服。

2.3.3 輸液管理 根據(jù)輸液量及藥物性質(zhì)合理安排輸液速度,輸注20%甘露醇溶液時應(yīng)確保針頭在血管內(nèi),并在30 min內(nèi)加壓滴完250 mL,以保證療效。注意保護(hù)血管,輸液結(jié)束后可給予熱毛巾濕敷或用33%硫酸鎂濕敷。

2.3.4 飲食管理 病人術(shù)后因面癱導(dǎo)致咀嚼不便,進(jìn)食量減少,可造成病人潛在的營養(yǎng)失調(diào),故應(yīng)加強(qiáng)飲食調(diào)護(hù),從少量食物開始,讓病人逐漸掌握進(jìn)食的步驟。指導(dǎo)病人進(jìn)食時頭部稍傾向健側(cè),將食物放在健側(cè)舌后方,細(xì)嚼慢咽,少量多餐,以滿足機(jī)體需要,根據(jù)病人的體質(zhì)合理調(diào)配飲食,根據(jù)病情給予半流質(zhì)或普食,以清淡、易消化飲食為主,避免辛辣、酸、干、硬、粗糙食物。進(jìn)食前后做好口腔護(hù)理,如漱口、清潔口腔,防止口腔潰瘍的發(fā)生。

2.4 出院指導(dǎo) 病人術(shù)后面癱癥狀需要半年的修復(fù)期,出院后的自我護(hù)理重點(diǎn)在于患側(cè)面部肌肉的按摩和運(yùn)動。我們在病人出院前指導(dǎo)病人掌握正確的面部肌肉按摩和運(yùn)動方法,并告知病人按摩和運(yùn)動的必要性,防止因肌肉萎縮引起面部變形。3個月后定期回院復(fù)診,了解病人面癱恢復(fù)情況及有無復(fù)發(fā)。

[1]周良輔.現(xiàn)代神經(jīng)外科學(xué)[M].上海：復(fù)旦大學(xué)出版社,2001：1030-1033.

[2]韓杰,王海波,樊兆民,等.面肌痙攣的病因及手術(shù)治療的探討[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2004,18(7)：404-405.

Perioperative nursing care of patients accepting radix facialis comb-scrapepeel operation via retrosigmoid approach

Huang Yuying,Zhang Yuemin,Wei Yuezhen(People's Hospital of Guangxi Zhuang Nationality Autonomous Region,Guangxi 530021 China)

1009-6493(2010)1A-0059-02

R473.6

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.01.028

黃玉英(1972—),女,廣西壯族自治區(qū)橫縣人,副護(hù)士長,主管護(hù)師,大專,從事耳鼻咽喉科護(hù)理研究,工作單位：530021,廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院;張月敏、韋月珍工作單位：530021,廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院。

2009-03-19;

2009-11-02)

(本文編輯 李亞琴)