成惠玲,楊 帆

帶蒂大網(wǎng)膜瓣修復胸壁大塊缺損病人的護理1)

成惠玲,楊 帆

1)獲湖北省重大科技成果證書。

胸壁大塊缺損是指因各種原因(如腫瘤、感染或外傷)引起的胸壁組織較大面積的缺失,而這種缺失無法采用直接縫合的方法予以治愈,并且可能會影響胸廓的穩(wěn)定性與堅固性,從而引起呼吸、循環(huán)等重要生理機能障礙[1]。大網(wǎng)膜血供包括左右胃網(wǎng)膜血管,該瓣被廣泛地用于包括胸壁在內(nèi)的各種重建,在胸壁缺損修復中的特殊意義在于良好的抗感染能力和任意擺放形狀的可塑性[2,3],是全胸骨感染缺損的良好修復材料。我科自1980年1月—2007年9月采用帶蒂大網(wǎng)膜瓣修復嚴重感染性胸壁大塊缺損6例,均獲得滿意療效?，F(xiàn)就帶蒂大網(wǎng)膜瓣修復嚴重感染性胸壁大塊缺損的護理體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組6例,男4例,女2例,年齡30歲～55歲。其中法洛四聯(lián)癥術(shù)后并發(fā)前縱隔炎累及胸骨者1例,慢性膿胸3例,乳腺癌根治術(shù)后胸壁放射性潰瘍2例。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)均在氣管插管全身麻醉下進行。1例法洛四聯(lián)癥術(shù)后并發(fā)前縱隔炎累及胸骨者,經(jīng)兩次清創(chuàng)引流后胸骨殘存10 cm×5 cm缺損區(qū),創(chuàng)腔深部有擴大右心室流出道的人造血管片存在,使用帶蒂大網(wǎng)膜經(jīng)前胸皮下隧道填充胸骨缺損殘腔后獲愈。3例慢性膿胸病人術(shù)中先處理膿腔,徹底清除肉芽后,用1︰1 000苯扎溴銨沖洗浸泡,換器械后再開腹腔游離大網(wǎng)膜,防止污染腹腔。大網(wǎng)膜放置的程序應(yīng)先填充并固定于膿腔頂部、脊柱旁和支氣管瘺口,然后再考慮下胸部或加作小范圍胸廓成形術(shù)。2例胸壁放射性潰瘍病人,先將網(wǎng)膜覆蓋于已切除潰瘍的創(chuàng)面上,若有缺損畸形時可將網(wǎng)膜折疊數(shù)層鋪墊或覆蓋,再切取整塊中厚皮片覆蓋于網(wǎng)膜組織上,并將皮片與創(chuàng)口邊緣皮膚縫合固定。

1.3 結(jié)果 6例通過術(shù)前、術(shù)后精心護理,均未發(fā)生并發(fā)癥,胸廓重建達到良好的美容效果,治愈出院。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 詢問病史 大網(wǎng)膜可出現(xiàn)多種病理情況,如大網(wǎng)膜畸形、大網(wǎng)膜炎癥、大網(wǎng)膜囊腫及腫瘤、大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)、原發(fā)性節(jié)段性大網(wǎng)膜梗死、大網(wǎng)膜妊娠、大網(wǎng)膜寄生蟲病等。因此,在擬應(yīng)用大網(wǎng)膜治療其他疾病時,必須先仔細詢問病史和了解腹部有無炎癥史或剖腹史以及檢查腹部有無包塊等,還可輔以CT、超聲檢查,必要時加血管造影,有助于對囊腫和腫瘤性病變的診斷,以免造成手術(shù)失敗或引起不良后果。仔細研究現(xiàn)病史和既往手術(shù)史評估,擬選修復材料的可靠性。

2.1.2 心理護理 大部分病人曾經(jīng)兩次甚至多次手術(shù),給病人無論是經(jīng)濟還是生活質(zhì)量上都帶來巨大的心理壓力,再加上對此種手術(shù)知之甚少,表現(xiàn)為對手術(shù)無信心或信心不大。護理人員應(yīng)做好病人的心理護理,并告知病人有關(guān)疾病知識及所采取的手術(shù)方法及術(shù)前、術(shù)后的注意事項,以及治療過程中可能出現(xiàn)的問題及配合治療的重要性。收集病人關(guān)心的問題,耐心解答疑問,以盡可能取得病人的配合,使手術(shù)得以成功。

2.1.3 術(shù)前準備 練習床上飲食,以軟、易消化、高蛋白的半流質(zhì)為主。加強床上功能鍛煉,如學習體位引流的姿勢、方法及床上大小便的方法。術(shù)前除常規(guī)進行血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、心電圖、胸部X線及CT檢查外,尚需進行肺功能檢查。對合并呼吸道感染者行痰細菌培養(yǎng)檢查,以明確病原微生物,并予敏感性高的抗生素治療,以改善肺功能。同時加強營養(yǎng),努力改善病人局部和全身情況。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 體位 病人麻醉清醒、血壓穩(wěn)定后采取半臥位,以利于引流和呼吸。給予氧氣吸入,考慮呼吸代償情況,酌情增加氧流量和時間。

2.2.2 觀察胸壁呼吸運動 觀察有無胸壁軟化及反常呼吸,行心肺功能監(jiān)護,并詳細記錄在護理記錄單上。如病人出現(xiàn)上述情況要及時通知醫(yī)生處理。

2.2.3 觀察有無腹脹、腹痛 因術(shù)中行大網(wǎng)膜延伸術(shù)時,一般延長切口經(jīng)腹正中線進腹,需切斷一側(cè)胃網(wǎng)膜動脈作血管蒂,經(jīng)胃后肝前出腹入胸,而在胃前方上引,有時會造成內(nèi)疝或?qū)⑽笝M形勒緊,造成雙腔胃。大網(wǎng)膜通道不宜過緊,以免血供不良,但太松也可導致術(shù)后腹疝。因此,術(shù)后應(yīng)給予腹帶包扎,觀察切口下端有無半球形突起,尤其在病人直立的情況下,腹帶松緊要適宜,防止蒂部受壓,保證血供,并觀察有無腹脹、腹痛等腸梗阻現(xiàn)象。術(shù)后1周內(nèi)囑病人盡量減少使用腹壓,如避免劇烈咳嗽、大便干結(jié)等。本組無一例發(fā)生腹疝、腸梗阻。

2.2.4 預(yù)防肺部并發(fā)癥 為防止肺炎及肺不張的發(fā)生,可采取以下措施：①變換體位與體位引流,鼓勵病人多活動,包括盡早下地活動、多做床上運動,臥床病人至少每小時翻身1次,以減少分泌物潴留,使痰液在重力作用下流入大氣道排出;②霧化吸入,以稀釋痰液,促進排痰;③支氣管鏡下吸痰,由于吸痰時病人常有發(fā)紺、脈速甚至會出現(xiàn)期前收縮,可退出支氣管鏡,囑病人深吸氣,5 min～10 min后缺氧癥狀緩解后再進行吸痰。同時支氣管鏡刺激產(chǎn)生嗆咳有助于肺復張。必要時,可在靜脈復合麻醉下行氣管插管吸痰加膨肺。

2.2.5 預(yù)防感染 該手術(shù)創(chuàng)傷大,手術(shù)時間較長,術(shù)后易發(fā)生感染,術(shù)前常規(guī)抗感染治療3 d,術(shù)中應(yīng)用廣譜抗生素靜脈輸注,術(shù)后給予大劑量有效抗生素,必要時可根據(jù)痰培養(yǎng)加藥物敏感試驗選擇敏感抗生素,防止傷口感染,同時嚴密觀察病人體溫變化。換藥時嚴格執(zhí)行無菌操作,保持局部傷口清潔、干燥。

2.2.6 觀察皮瓣血供 植皮病人要觀察皮瓣顏色、溫度。在正常情況下,皮瓣的顏色比周圍皮膚稍紅,張力適中,有柔韌性。若皮瓣顏色蒼白、張力過低甚至柔軟似脂肪狀則提示動脈供血不足,可能是手術(shù)創(chuàng)傷和蒂部受壓、扭曲。皮瓣蒂部受壓時首先發(fā)生靜脈回流受阻,皮瓣出現(xiàn)腫脹、發(fā)紺、張力過高,嚴重時皮瓣表面出現(xiàn)水皰。

2.2.7 保持引流通暢 術(shù)中雖然用大網(wǎng)膜填塞空腔,并利用大網(wǎng)膜的生物學特性對滲液進行吸收,但由于創(chuàng)面的存在,術(shù)后短期內(nèi)仍有少量滲液。因此,術(shù)中根據(jù)情況置半皮管引流條1根,術(shù)后當天滲液量一般以3塊～5塊小敷料潮濕為度,術(shù)后48 h滲出停止。如滲液量較多或呈鮮紅色血液,應(yīng)考慮有活動性出血。開胸病人術(shù)后常規(guī)置胸管1根或2根,注意保持管道密閉通暢并妥善固定。勤聽雙肺呼吸音,常擠壓引流管,密切觀察記錄引流液的性狀、顏色、量及氣體排出、水柱波動等情況,定時更換水封瓶,如每小時引流液達100 mL以上,應(yīng)考慮有活動性出血。本組無一例發(fā)生活動性出血。

2.2.8 加強全身營養(yǎng) 給予高熱量、高蛋白、高維生素、富含纖維素易消化的飲食。保證大便每日1次,2 d無大便者可給予開塞露通便,防止因大便干結(jié)而用力排便,增加腹壓。

2.2.9 加強基礎(chǔ)護理 如口腔護理、皮膚護理等,預(yù)防并發(fā)癥,保持空氣新鮮。注意思想情緒的變化,做好心理護理。

[1]孫戰(zhàn)文,黃杰,朱漢訓,等.胸壁大塊缺損外科重建71例報告[J].臨床外科雜志,2007,15(5)：345-346.

[2]高尚志,涂仲凡,林道明,等.帶蒂大網(wǎng)膜在心胸外科應(yīng)用的研究[J].中國胸心血管外科臨床雜志,1998,5(1)：1-3.

[3]程邦昌,胡浩,夏軍,等.縱隔巨大實質(zhì)性腫瘤的外科治療[J].中華胸心血管外科雜志,2000,16(2)：83-84.

Perioperative nursing care of patients with chest wall massive deficiency accepting repair with pedicle greater omentum transplantation

Cheng Huiling,Yang Fan(Central Hospital of Huangshi City Hubei Province,Hubei 435000 China)

R473.6

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.01.025

1009-6493(2010)1A-0055-02

成惠玲(1979—),女,主管護師,本科,從事胸外科護理研究,工作單位：435000,湖北省黃石市中心醫(yī)院;楊帆工作單位：435000,湖北省黃石市中心醫(yī)院。

2009-04-02;

2009-10-20)

(本文編輯 李亞琴)