汪秀梅,孫蓮芳

肝炎可造成肝細胞損傷,使得糖代謝發(fā)生障礙,部分病人可導(dǎo)致高血糖或低血糖。當合并糖尿病后,使病人的病情更加復(fù)雜。我國有94%肝硬化病人發(fā)生糖耐量降低或糖尿病,慢性活動性肝炎和慢性遷延性肝炎病人的發(fā)生率分別為73%和20%。多數(shù)學(xué)者認為,80%以上的慢性肝病病人有糖耐量異常,呈糖尿病反應(yīng)者的發(fā)生率可達30%～40%[1]。肝源性糖尿病是繼發(fā)于肝實質(zhì)受損所導(dǎo)致的糖代謝紊亂,臨床上慢性肝炎、肝硬化時葡萄糖耐量異常,伴隨高胰島素血癥和高胰高血糖素血癥,胰島素釋放曲線示釋放增加及高峰延遲,20%～30%病人出現(xiàn)成年型糖尿病表現(xiàn)[2]。可發(fā)生于任何類型的病毒性肝炎,尤其肝硬化和慢性肝炎[3]。

1 診斷

肝源性糖尿病的診斷目前尚無統(tǒng)一標準,一般遵循以下幾點:①有病毒性肝炎、肝硬化及其他肝病的臨床表現(xiàn)、生化檢查和組織學(xué)依據(jù),同時有血糖、尿糖增高;②肝病前無糖尿病癥狀,且空腹血糖和糖耐量試驗正常;③肝病過程中出現(xiàn)糖尿病癥狀,空腹血糖≥8.1 mmol/L或葡萄糖耐量試驗呈糖尿病型或進行性異常;④肝功能變化與血尿糖的好轉(zhuǎn)、惡化呈正相關(guān);⑤排除其他繼發(fā)性糖尿病病因,如藥物(糖皮質(zhì)激素、利尿藥等)、應(yīng)激、妊娠、體重減輕及無胰腺、垂體、腎上腺、甲狀腺的疾病等。部分病人糖尿病的“三多癥狀”不典型,甚至缺如,診斷時不必把“三多一少”作為標準。

2 臨床特點

男性為多,隨年齡增長患病率增高;半數(shù)病人在慢性肝病后1年～18年內(nèi)發(fā)生糖尿病,約1/3病人可同時發(fā)生;多數(shù)病人經(jīng)過積極治療肝病及控制飲食,可使糖尿病恢復(fù)正常;糖尿病輕重與肝損害呈正比;臨床上常以高血糖癥、高胰島素血癥而血中C肽濃度正常為特點,典型的多飲、多食、多尿癥狀多不具備,且酮癥酸中毒、微血管病變等并發(fā)癥少見,這些都使得肝源性糖尿病得不到臨床重視。

3 護理

3.1 心理護理 肝炎合并糖尿病病人,兩種疾病終身并存,常年服藥,易產(chǎn)生焦慮、煩躁、健忘、淡化等心理反應(yīng)[4]。這些不良心理會導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮,使抗胰島素的激素分泌增加,加重病情[5]。因此,應(yīng)根據(jù)病人的不同情況,科學(xué)地進行心理護理;指導(dǎo)病人適當控制飲食,積極配合治療,糖尿病會隨肝功能的好轉(zhuǎn)而緩解,讓其放下思想包袱,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。護士應(yīng)密切護患關(guān)系,增進感情交流,爭取病人的信任。

3.2 休息與運動 肝功能受損較嚴重的病人應(yīng)以臥床休息為主,待癥狀緩解后可進行以不引起疲勞為原則的簡單運動;穩(wěn)定期病人宜勞逸結(jié)合,運動方式以散步、做操等不劇烈的運動為主,時間應(yīng)在飯后1 h后進行,每次不超過30 min。此外,病人外出時應(yīng)攜帶糖果或餅干等食物,以免突發(fā)低血糖時急用。

3.3 病情觀察 因肝源性糖尿病在慢性肝炎病人中癥狀隱匿,缺乏特異性,又由于相當多病人剛?cè)朐簳r血糖并不高,一些癥狀往往被肝炎的長期不適所掩蓋,故加強觀察、早期發(fā)現(xiàn)、及時明確診斷是治療和護理的關(guān)鍵。為此應(yīng)注意:對于慢性肝炎病人要定期測定尿糖、血糖,此類病人主要表現(xiàn)糖耐量降低,其空腹血糖有時并不增高,所以還應(yīng)測定餐后2 h血糖,必要時行葡萄糖耐量試驗;在慢性乙型肝炎的治療護理過程中,如病人主訴常感口渴、饑餓,要警惕肝源性糖尿病發(fā)生的可能性;慢性肝病因病情需要常觀察記錄病人的出入量,在考慮一些利尿藥的影響因素的同時,如發(fā)現(xiàn)病人有多飲、多尿、多食現(xiàn)象要引起重視;注意分辨肝性腦病與酮癥酸中毒,慢性乙型肝炎常會導(dǎo)致肝性腦病。若病人意識不清時也應(yīng)考慮到酮癥酸中毒引起的可能性,對此進行化驗室檢查,如血糖、血氨、酮體、電解質(zhì)測定,以鑒別診斷,以便使病人得到及時有效的治療。

3.4 飲食護理 飲食治療是治療糖尿病的基本措施,而合理飲食對肝炎的恢復(fù)也尤為重要。既要求有利于控制和減輕糖尿病,又要有足夠的營養(yǎng)以利于肝臟的康復(fù)。對肝源性糖尿病病人應(yīng)限制每日總熱量攝入,以利于糖的控制,但又不宜限制過嚴,否則蛋白質(zhì)分解過多,不利于肝病的治療。必須補充足夠熱量,以減少蛋白質(zhì)的消耗,促進組織蛋白的合成。糖的攝入應(yīng)根據(jù)血糖濃度及胰島素用量決定,嚴格控制雙糖(白糖、麥芽糖)入量,選擇纖維素含量高的食物。蛋白質(zhì)攝入量每日應(yīng)大于1.05 g/kg。如血氨明顯升高或發(fā)生肝性腦病時,應(yīng)嚴格限制蛋白質(zhì)的攝入,血氨降至正常后再逐漸增加蛋白質(zhì)的攝入量,以植物蛋白為主。脂肪攝入量每日不得超過0.8 g/kg,以植物油為主。肝源性糖尿病病人應(yīng)禁酒;消化道癥狀重,食欲明顯下降者可增加餐次。注射胰島素者要按時按量就餐,防止發(fā)生低血糖。腹水病人控制食鹽量,禁用甜食。

3.5 預(yù)防感染 肝源性糖尿病一旦發(fā)生,機體抵抗力差,極易受感染,合并癥多且重,因此要加強預(yù)防感染護理。少數(shù)慢性乙型肝炎病人由于膽鹽刺激皮膚,常感到瘙癢,又由于肝源性糖尿病病人的凝血功能差。因此,要求病人特別要注意個人衛(wèi)生,勤剪指甲,勤洗澡、更衣,保持床鋪清潔、無屑,保持病室空氣新鮮。發(fā)現(xiàn)皮膚破潰及時處理,長期臥床者要預(yù)防壓瘡;對伴有腹腔積液的病人,注意觀察體溫變化,必要時應(yīng)用抗生素。上消化道出血、重型肝炎以及感染或潛在感染的病人應(yīng)加強口腔護理;定期紫外線消毒房間,保持空氣流通,以免發(fā)生上呼吸道感染;進行侵入性操作時嚴格無菌操作規(guī)程。

3.6 用藥時的護理 肝源性糖尿病在本質(zhì)上與胰島病變引起的糖尿病不同,故治療原則也不盡相同。應(yīng)首先治療肝臟疾患,使肝功能逐漸恢復(fù)。若血糖僅輕度或中度增高時,一般不需要給予降糖藥物,但忌大量口服糖類或盲目靜脈注射葡萄糖。若血糖明顯升高時應(yīng)給予胰島素,注射胰島素時可采用三角肌皮下部位畫數(shù)條線,逐次以一條線為準分部位注射胰島素,有利于吸收[6]。肝炎后肝硬化病人常需用一些利尿藥,而噻嗪類利尿劑如雙氫克尿噻、呋塞米等常能使糖耐量降低加重糖尿病的癥狀。因此在使用這類藥物時應(yīng)注意觀察病情,合并糖尿病者宜選用其他種類的利尿劑。

3.7 出院指導(dǎo) 對疾病康復(fù)即將出院的病人及家屬要做好出院指導(dǎo)工作,視病情向他們介紹有關(guān)肝炎的消毒隔離措施、預(yù)防方法及糖尿病的相關(guān)知識,使病人出院后能正確掌握血糖測定法、胰島素注射法及注意事項,并說明飲食控制、運動鍛煉的重要性,使其熟悉掌握并認真執(zhí)行。

4 小結(jié)

病毒性肝炎尤其是慢性肝炎及肝硬化是難治性疾病,而糖尿病是一種尚未完全闡明病因和發(fā)病機制的內(nèi)分泌-代謝性疾病,兩者合并,相互影響,預(yù)后較差。同時肝炎與糖尿病治療有一定的矛盾性[7,8],給護理帶來一定的難度。故要求在護理肝炎并發(fā)糖尿病病人時必須做到兩病同治、兩病同護,才能提高疾病的好轉(zhuǎn)率和穩(wěn)定率。

[1] 牟德芹,楊桂琴.肝炎并發(fā)糖尿病的護理[J].青海醫(yī)學(xué)院學(xué)報,1996,17(4):291-292.

[2] 張霞,沈鼎明.肝源性糖尿病的研究進展[J].中華肝臟病雜志,2002,10(6):476-477.

[3] 王江華,夏樹.病毒性肝炎合并糖尿病 56例分析[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2004,8(1):28.

[4] 魏芙蓉.糖尿病患者的心理分析與護理應(yīng)對[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2005,21(2):200-201.

[5] 張羨珠.肝源性糖尿病病人的護理[J].家庭護士,2008,6(8B):2110.

[6] 蔣秋萍,楊忠麗.病毒性肝炎合并糖尿病患者的護理[J].中國當代醫(yī)學(xué),2007,6(9):121-122.

[7] 岳恩賢.肝硬化合并肝源性糖尿病的原因分析及護理[J].家庭護士,2008,6(9B):2390.

[8] 夏慶蘭.肝源性糖尿病的護理體會[J].實用醫(yī)技雜志,2003,10(4):355-356.