鄂麗麗

急性心肌梗死(AMI)屬急性冠脈綜合征(ACS)的嚴(yán)重類型。隨著人民生活水平的提高、膳食結(jié)構(gòu)的改變和壽命的延長(zhǎng),AMI發(fā)病率逐年增加,成為國人致死致殘的首位原因,嚴(yán)重影響著病人的生活質(zhì)量,大大加重了社會(huì)和家庭的負(fù)擔(dān)[1]。運(yùn)動(dòng)可使冠狀動(dòng)脈結(jié)構(gòu)和血管調(diào)節(jié)能力發(fā)生改變,對(duì)心血管系統(tǒng)有益[2],通過對(duì) AMI病人實(shí)施正確的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練將有利于提高AMI病人的生活質(zhì)量。傳統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是基于AMI后1周～2周壞死組織開始吸收,并且逐漸纖維化,在6周～8周形成瘢痕愈合[3]的理論,絕對(duì)臥床1周～2周,再逐漸增加活動(dòng)量。但20世紀(jì)80年代歐美國家提倡無合并癥AMI病人于發(fā)病第5天下床活動(dòng),而且有研究證實(shí)這并不增加死亡及并發(fā)癥的發(fā)生率,并能提高康復(fù)后的生活質(zhì)量[4]。目前早期活動(dòng)作為一種必需的康復(fù)方式已經(jīng)沖擊著傳統(tǒng)的制動(dòng)觀念,并得到越來越多同行的認(rèn)同和響應(yīng)?，F(xiàn)將近5年我國有關(guān)AMI病人的早期活動(dòng)管理研究進(jìn)展綜述如下。

1 AMI病人早期活動(dòng)管理的意義

1.1 減輕身體不活動(dòng)的衰弱效應(yīng),促進(jìn)舒適 有調(diào)查顯示,ACS病人入院72 h內(nèi)影響舒適狀況的主要因素是生理因素,病人的疲倦感最為突出,其中反映“臥床時(shí)間長(zhǎng),感到腰酸背痛”最多,其次是“不讓起來如廁,所以解小便、大便困難”[5]。便秘時(shí)用力排便易引起心力衰竭,甚至迅速死亡。另外,長(zhǎng)期臥床隔膜上升,肺部不能充分膨脹,容易發(fā)生肺炎和肺不張;長(zhǎng)期臥床使四肢肌肉容易僵硬,易發(fā)生萎縮、肌張力減退及下肢靜脈血栓形成。早期活動(dòng)能明顯減少這些衰弱效應(yīng),減少或消除絕對(duì)臥床休息所帶來的不利影響,并逐步恢復(fù)一般日常生活活動(dòng)能力(ADL)[6]。

1.2 改善功能貯量,提高生活質(zhì)量 宋澤等[7]對(duì)觀察組(早期活動(dòng))進(jìn)行日常生活活動(dòng)能力評(píng)定,即采用Barthel指數(shù)于病人出院前1周對(duì)病人進(jìn)行測(cè)評(píng),內(nèi)容包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地走45 m、上下樓梯共10項(xiàng),結(jié)果觀察組ADL總分為86.41分±17.53分,對(duì)照組(不進(jìn)行早期活動(dòng))為72.80分±16.30分,觀察組日常生活能力明顯高于對(duì)照組(P<0.01)。隨著診療技術(shù)和護(hù)理水平的提高,AMI急性期病死率大大下降,因此努力恢復(fù)并提高存活者的生活質(zhì)量顯得更加重要[8]。

1.3 減少冠心病的危險(xiǎn)因素 血漿同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)水平升高是動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。羅集等[9]對(duì)81例冠心病病人進(jìn)行活動(dòng)管理前后的Hcy水平測(cè)試,發(fā)現(xiàn)活動(dòng)管理后 Hcy(12.67μmol/L±3.20μmol/L)較活動(dòng)前(18.81μmol/L±3.17μmol/L)明顯降低。周勇等[10]對(duì)63例冠心病接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)治療后的病人進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,除3例病人未能完成運(yùn)動(dòng)處方外,60例病人運(yùn)動(dòng)后膽固醇(TC)5.12 mmol/L±1.12 mmol/L,高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)1.32 mmol/L±0.35 mmol/L,較運(yùn)動(dòng)前TC(5.98 mmol/L±1.56 mmol/L)降低(P<0.05)、HDL-C(1.13 mmol/L±0.21 mmol/L)升高(P<0.05)。說明早期活動(dòng)管理能顯著改善AMI病人的血脂水平、Hcy水平等冠心病的危險(xiǎn)因素。

1.4 改善冠狀動(dòng)脈血流,增強(qiáng)心功能 金培印等[11]研究表明,早期活動(dòng)治療可降低AMI病人血漿腦鈉肽的水平,并對(duì)其心功能和遠(yuǎn)期預(yù)后的評(píng)價(jià)有重要價(jià)值,是動(dòng)態(tài)觀察 AMI病情的一個(gè)可靠指標(biāo)。趙安樂等[12]對(duì)71例AMI病人進(jìn)行早期活動(dòng)管理,比較早期活動(dòng)前后心功能參數(shù)的變化。結(jié)果:①實(shí)驗(yàn)組所有病人于AMI發(fā)病后2 d～3 d開始活動(dòng),其中3例病人出現(xiàn)胸悶、心慌,l例收縮壓下降≥20 mmHg(1 mmHg=0.133 k Pa),經(jīng)減少活動(dòng)量及活動(dòng)速度后癥狀消失,其余病人無病情加重或并發(fā)癥出現(xiàn);②3周后實(shí)驗(yàn)組復(fù)查心功能30例,其每分鐘輸出量為4.96 L±0.91 L,心臟指數(shù)3.26 L/(min·m2)±0.3 0 L/(min·m2),射血分?jǐn)?shù)0.58±0.09;對(duì)照組復(fù)查心功能28例,每分鐘輸出量4.00 L±0.86 L,心臟指數(shù)2.01 L/(min·m2)±0.45 L/(min·m2),射血分?jǐn)?shù)0.41±0.07,兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。黎淑珍等[13]對(duì)20例 AMI病人進(jìn)行早期活動(dòng)管理,結(jié)果顯示較對(duì)照組傳統(tǒng)制動(dòng)病人的心功能恢復(fù)好。黃久榮等[14]對(duì)62例早期活動(dòng)者進(jìn)行觀察,其心功能分級(jí)與心絞痛分級(jí)均較對(duì)照組明顯改善?？梢?早期活動(dòng)管理在AMI病人的心功能康復(fù)進(jìn)程中發(fā)揮著積極的作用。

1.5 改善心理健康狀況 劉寧范等[15]對(duì)56例AMI病人進(jìn)行早期活動(dòng)管理,臥床病人離床活動(dòng)前(住院第3天)有焦慮者42例,心率>75/min 36例;離床后(住院第 7天)有焦慮者8例,心率>75/min 5例。李世珍等[16]對(duì)68例AMI病人進(jìn)行早期活動(dòng)管理,精神憂郁者6例;而68例傳統(tǒng)制動(dòng)組精神憂郁者28例?？梢?早期活動(dòng)明顯減少AMI病人不良心理狀態(tài)對(duì)AMI冠脈事件的觸發(fā)因素,降低發(fā)生致命性冠脈事件的危險(xiǎn),又使病人變得樂觀,對(duì)生活和機(jī)體康復(fù)的信心明顯增強(qiáng)[14]。

1.6 改善預(yù)后,降低病死率 張連發(fā)等[17]通過對(duì)35例AMI病人進(jìn)行早期活動(dòng)管理,從診斷明確開始到出現(xiàn)死亡或滿2年為隨訪終點(diǎn)對(duì)其進(jìn)行2年隨訪,早期活動(dòng)組病死率14.3%,明顯低于對(duì)照組(37.1%),顯示早期活動(dòng)管理有利于促進(jìn)AMI病人的預(yù)后發(fā)展。

1.7 促進(jìn)護(hù)患關(guān)系的和諧發(fā)展 AMI的發(fā)生發(fā)展過程涉及社會(huì)、文化、習(xí)俗、心理等許多因素,責(zé)任護(hù)士參與對(duì) AMI病人的早期活動(dòng)管理,不僅在病人入院時(shí)要對(duì)病人的病情做出正確的評(píng)估、正確的護(hù)理診斷,制訂詳細(xì)的活動(dòng)計(jì)劃,在病人的活動(dòng)過程中進(jìn)行監(jiān)護(hù)、指導(dǎo),提供醫(yī)學(xué)知識(shí)和心理的支持,保證了活動(dòng)的安全有效,減少了家屬及病人早期活動(dòng)的盲目性[18]。這種“理想配合型”護(hù)患關(guān)系,使病人受益,服務(wù)滿意度提高。

2 AMI病人早期活動(dòng)的管理

2.1 病人入選標(biāo)準(zhǔn) 符合急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn),無嚴(yán)重并發(fā)癥(即無合并心力衰竭、休克、嚴(yán)重心律失常、梗死后心絞痛、低血壓)、心功能Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)的病人[15]。病情復(fù)雜、嚴(yán)重不符合入選要求的遵醫(yī)囑延長(zhǎng)臥床休息時(shí)間。

2.2 心理護(hù)理 責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)病人的活動(dòng)管理,首先收集資料,評(píng)估病人情況,了解疾病過程、心理反應(yīng)、對(duì)疾病的了解程度、文化程度、家庭經(jīng)濟(jì)狀況和社會(huì)支持系統(tǒng)等情況,制訂個(gè)體化早期活動(dòng)計(jì)劃,并將活動(dòng)知識(shí)與康復(fù)信息介紹給病人,從身心兩方面指導(dǎo)病人進(jìn)行活動(dòng)。

2.3 活動(dòng)方案 根據(jù)不同的個(gè)體情況進(jìn)行選擇,以循序漸進(jìn)地增加活動(dòng)量為原則選擇活動(dòng)方案。我國AMI早期活動(dòng)方案有2周康復(fù)程序、3周康復(fù)程序以及為AMI合并心功能不全病人設(shè)計(jì)的4周康復(fù)程序?，F(xiàn)階段我國早期活動(dòng)方案多選擇2周康復(fù)程序[19]:第1日臥床休息;第 2日臥床,床上坐起;第3日下床站立,床邊坐椅;第 5日室內(nèi)走動(dòng);第8日緩慢登梯,上下一層樓,至兩周末步行500 m,上下2層樓,踏車75圈,以代謝當(dāng)量(MET)計(jì)算為5METs。

2.4 活動(dòng)時(shí)病情監(jiān)護(hù) 初始活動(dòng)時(shí)予以常規(guī)心電監(jiān)護(hù),密切觀察病人活動(dòng)前后的病情變化,掌握停止活動(dòng)指證及繼續(xù)活動(dòng)指證,進(jìn)行形體示范,嚴(yán)格限制活動(dòng)的幅度和次數(shù),使病人的活動(dòng)有安全保證[20]。

2.5 停止活動(dòng)或減少活動(dòng)的指證[21]①活動(dòng)引起心悸、氣短等心臟不適癥狀;②心動(dòng)過速,心率>110/min;③活動(dòng)后收縮壓較活動(dòng)前下降>20 mmHg;④心電圖ST段缺血型下降≥0.1 mV或抬高0.2 mV;⑤出現(xiàn)新的嚴(yán)重心律失常;⑥出現(xiàn)心絞痛發(fā)作。

2.6 繼續(xù)活動(dòng)指證[22]①心率較休息時(shí)增加5/min～20/min;②收縮壓較休息時(shí)增加10 mmHg～40 mmHg;③無新的心律失?；騍T段改變;④無心臟癥狀(如心悸、胸痛等)及過度勞累。

2.7 記錄反饋 及時(shí)對(duì)活動(dòng)效果做出評(píng)價(jià),如有病情變化,立即報(bào)告,按醫(yī)囑將病人康復(fù)日程延長(zhǎng),做好詳細(xì)記錄,保證康復(fù)指導(dǎo)的連續(xù)性[18]。

3 早期活動(dòng)管理的注意事項(xiàng)

早期活動(dòng)管理的諸多優(yōu)勢(shì)使其逐步被臨床應(yīng)用,但是因?yàn)锳MI病情的復(fù)雜及活動(dòng)過程中存在如探陪人員變化、心理變化等變因的存在,因此早期活動(dòng)存在一定的潛在危險(xiǎn)因素。AMI常見并發(fā)癥如心律失常、心力衰竭、低血壓與休克、心臟破裂等常發(fā)生在AMI后1周內(nèi)[3],這使得早期活動(dòng)過程中存在一定的風(fēng)險(xiǎn)因素。另外,有些AMI病人癥狀不明顯者以及入院后癥狀很快減輕、體力恢復(fù)者因而不能充分認(rèn)識(shí)疾病的危險(xiǎn)性,認(rèn)為醫(yī)護(hù)人員夸大其詞,對(duì)活動(dòng)管理的依從性降低,自行加大活動(dòng)量或者過度悲傷、喜悅引起猝死[5]。盧彩霞等[23]研究32例AMI發(fā)生猝死者,其中3例是活動(dòng)不當(dāng)引起。

4 小結(jié)

早期活動(dòng)管理在減輕AM I病人身體不活動(dòng)的衰弱效應(yīng)、減少冠心病危險(xiǎn)因素、改善功能儲(chǔ)量、增強(qiáng)心功能及降低病死率、改善心理狀態(tài)、提高生活質(zhì)量及提高服務(wù)滿意度等方面已得到循證醫(yī)學(xué)及循證護(hù)理研究的多方面承認(rèn)。早期活動(dòng)管理縮短了AMI病人的住院天數(shù)[20,24,25],減少了經(jīng)濟(jì)費(fèi)用和精神負(fù)擔(dān)[7],是一種有經(jīng)濟(jì)效益、社會(huì)效益的康復(fù)方案,符合我國國情需要。早期活動(dòng)管理持續(xù)時(shí)間美國為1 d～14 d,我國目前的原則為14 d～28 d,實(shí)際上多有超過[19,26],這不僅歸因于病人與家屬本身對(duì)潛在危險(xiǎn)的恐懼,可能也與我國緊張的醫(yī)患關(guān)系以及醫(yī)生與護(hù)士的安全顧慮有關(guān)。部分醫(yī)護(hù)人員以“疾病為中心”的守舊觀念、對(duì)運(yùn)動(dòng)知識(shí)缺乏、早期活動(dòng)缺乏有效管理與宣傳等均是導(dǎo)致早期活動(dòng)的積極信息知曉率低,實(shí)施率不高[27],使得以犧牲病人的舒適與生活質(zhì)量為代價(jià)來減少潛在危險(xiǎn)發(fā)生的傳統(tǒng)制動(dòng)方式仍在繼續(xù)。

早期活動(dòng)管理的正確實(shí)施,有利于AM I病人的康復(fù),促進(jìn)病人早期回歸家庭、回歸社會(huì),提高病人生活質(zhì)量。醫(yī)護(hù)人員需要掌握早期活動(dòng)管理的方法與潛在的危險(xiǎn)因素,增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員風(fēng)險(xiǎn)管理的意識(shí),學(xué)習(xí)規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的方法,導(dǎo)入服務(wù)理念,不斷更新觀念,加強(qiáng)宣傳,趨利避害,正確實(shí)施早期活動(dòng)管理,將健康帶給病人[28]。為避免醫(yī)療糾紛,在AMI病人進(jìn)行早期活動(dòng)前要向病人及家屬說明康復(fù)療法的效果、安全性及心臟病的潛在危險(xiǎn),必要時(shí)要像手術(shù)前一樣讓病人簽字,以示承諾[22]。在早期活動(dòng)管理的推進(jìn)中護(hù)士與醫(yī)生起著同樣重要的作用。

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