熊興武，趙光榮

（1.湖南省人民醫(yī)院ICU，湖南 長(zhǎng)沙 410005；2.張家界市人民醫(yī)院消化科，湖南 張家界 427000）

急性上消化道大出血是臨床急診之一，及時(shí)止血對(duì)于挽救病人生命具有十分重要的意義。我們2005年5月至2010年4月利用放射介入血管栓塞的辦法共計(jì)對(duì)15例動(dòng)脈源性急性胃出血患者進(jìn)行止血治療取得滿意療效，隨訪3-24個(gè)月無復(fù)發(fā)，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例均為胃鏡下確診為胃出血，根據(jù)出血形式確定為動(dòng)脈源性大出血，經(jīng)過補(bǔ)充血容量、護(hù)胃制酸以及胃鏡下止血等常規(guī)治療無效。男11例，女4例，年齡26-58歲，平均48.3歲；發(fā)生出血時(shí)間24-48 h不等，24 h內(nèi)出血量1000-2000 ml以上。所有病例均經(jīng)CT等胃鏡檢查確診出血灶，排除全身出血性疾??；胃鏡下均發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血灶，確診潰瘍病9例，Dieulafoy病出血4例，賁門撕裂傷出血2例；所有病例均經(jīng)系統(tǒng)正規(guī)內(nèi)科治療24 h及以上無效，在術(shù)前排除嚴(yán)重出血傾向、插管局部皮膚感染、碘過敏、肝腎功能嚴(yán)重障礙、嚴(yán)重甲狀腺功能亢進(jìn)、體弱、發(fā)熱以及閉塞的先天性心血管病患者等。術(shù)中排除腹腔動(dòng)脈與脊髓動(dòng)脈相通等異常情況，以及導(dǎo)管在靶血管固定困難和試注射對(duì)比劑有明顯返流者等放射介入禁忌證后進(jìn)行；所有病例在進(jìn)行栓塞手術(shù)前均已經(jīng)胃鏡明確出血灶并經(jīng)胃鏡下電凝或/和噴灑藥物止血后仍然出血者。

1.2 方法 取得患者及家屬的書面形式的知情同意簽字，在維持輸液前提下由醫(yī)師護(hù)士陪同患者到放射科，在數(shù)字減影血管造影（DSA）監(jiān)控下，采用Seldinger技術(shù)經(jīng)股動(dòng)脈穿刺高度選擇性插管至目標(biāo)病灶供血的胃動(dòng)脈，造影觀察進(jìn)一步明確出血部位后，以明膠海綿顆粒和絲線微粒進(jìn)行栓塞，當(dāng)見到出血血流緩慢或完全停止后結(jié)束手術(shù)，加壓包扎穿刺部位，回病房臥床休息并繼續(xù)吸氧、抗感染、護(hù)胃制酸、止血等綜合治療，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征并觀察嘔血黑便等情況。

2 結(jié) 果

15例患者均經(jīng)急診胃鏡明確診斷，確定出血病灶所在位置，胃鏡下均發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血灶，確診潰瘍病9例，Dieulafoy病出血4例，賁門撕裂傷出血2例，但經(jīng)胃鏡止血療效不佳而轉(zhuǎn)放射介入。所有病例均順利完成胃動(dòng)脈造影和成功實(shí)施栓塞，15例中13例當(dāng)即出血停止，總有效率86.67%（13/15），2例（Dieulafoy病和潰瘍病各1例）無效（13.33%，2/15），轉(zhuǎn)外科剖腹手術(shù)行胃次全切除后痊愈。所有病例術(shù)后均出現(xiàn)了不同程度的低熱、腹痛等不適，均在3-7 d內(nèi)隨時(shí)間推移而逐漸減輕并最終消失，無其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。所有病例均完成隨訪，隨訪時(shí)間為6-24個(gè)月，均無再發(fā)出血。

3 討 論

急性上消化道大出血是臨床急危重癥，根據(jù)出血性質(zhì)可分為靜脈曲張性出血和非靜脈曲張性出血，動(dòng)脈性出血是非靜脈曲張性出血中的難治性出血之一。內(nèi)鏡既可明確診斷又能治療已是不爭(zhēng)的事實(shí)，因其具有迅速、經(jīng)濟(jì)、可重復(fù)操作、對(duì)患者損傷小等優(yōu)勢(shì)而得到臨床廣泛應(yīng)用。然而，盡管如此，仍然有小部分此類患者療效欠佳，外科剖腹手術(shù)又因受到麻醉等條件限制無法正常開展，每當(dāng)此時(shí)，放射介入X線下經(jīng)股動(dòng)脈插管胃動(dòng)脈栓塞就成為救治難治性急性上消化道出血的重要診療手段之一。由于設(shè)備和技術(shù)的改進(jìn)，放射介入下的血管栓塞已經(jīng)較多應(yīng)用于支氣管肺疾病出血、腫瘤治療等[1-2]，取得了很好的療效和較高的成功率，而且具有損傷小、安全可靠和患者能夠耐受的優(yōu)點(diǎn)。

本組雖均經(jīng)胃鏡明確出血灶所在部位和出血性質(zhì)等，但經(jīng)胃鏡治療效果不佳，除兩例介入下血管栓塞仍然無效外，均達(dá)到迅速止血、隨訪無復(fù)發(fā)，療效可靠的滿意效果，與文獻(xiàn)報(bào)道大相徑庭[3-8]。文獻(xiàn)報(bào)道[9-10]，Dieulafoy病由于動(dòng)脈血管破裂出血，放射介入難以奏效，本組4例中有1例先后經(jīng)過胃鏡下治療和放射介入均無效，最后還是手術(shù)解決了問題，支持栓塞療效與血管口徑相關(guān)的觀點(diǎn)[7-8]。

本組病例均能在短時(shí)間內(nèi)完成目標(biāo)血管的插管造影并實(shí)施栓塞，與胃鏡下明確出血病灶所在部位、初步判定病變血管主干所在有關(guān)，表明胃鏡和放射介入在急性消化道出血診療中的互補(bǔ)作用，同時(shí)表明二者均能夠?yàn)闃O少部分必須剖腹手術(shù)治療者提供足夠的手術(shù)依據(jù)。提示臨床可將胃鏡診療、放射介入診療和外科剖腹手術(shù)作為急性消化道出血的診療三部曲。

放射介入下血管造影并栓塞治療動(dòng)脈源性急性胃出血療效確切，對(duì)于胃鏡下明確出血病灶的胃大出血患者，在胃鏡下治療效果不佳時(shí)，應(yīng)盡快進(jìn)行放射介入下經(jīng)股動(dòng)脈插管胃動(dòng)脈栓塞治療，值得臨床推廣并做為救治難治性急性上消化道大出血的備選方法之一。

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