蔣家正，李雄杰，胡文雄，張恒林

（儋州市第一人民醫(yī)院，海南 儋州 571700）

隨著我國步入老年社會，人類平均壽命明顯延長，股骨頸骨折的發(fā)病率逐年上升，且患者多伴有不同程度的骨質疏松，為提高生活質量，人工股骨頭置換術治療老年股骨頸骨折已受重視。我院從1998年6月至2009年10月對38例老年股骨頸骨折患者采用人工股骨頭置換術，療效滿意。報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共38例，男10例，女28例。年齡61-92歲，平均73.5歲。致傷原因：行走滑倒35例，車禍外傷3例，全部為新鮮骨折。按骨折部位分型：頭下型23例，頭頸型15例。按Garden分型：Ⅲ型17例，Ⅳ型21例。術前檢查發(fā)現75%患者伴有高血壓、冠心病、糖尿病、心律失常、老年性慢性支氣管炎、腦中風后遺癥等不同程度的內科疾病。10例患者伴有兩種以上的合并癥，術前均不予牽引。

1.2 手術方法 硬膜外麻醉生效后，患者取側臥位，采用后外側切口入路，長約15 cm，切斷除股方肌外的其他外旋肌，暴露髖關節(jié)，屈膝內收外旋使股骨頸骨折端脫出，取出股骨頭，測量頭直徑大小，以備選用人工假體，修整股骨頸殘端至小轉子上方0.8-1.2 cm，擴髓后沖洗髓腔，置入栓子。29例患者置入骨水泥型人工股骨頭，9例患者置入生物型人工股骨頭。復位髖關節(jié)，被動活動髖關節(jié)無脫位，沖洗切口，修復關節(jié)囊及部分外旋肌群。傷口內置負壓引流管。

1.3 術后處理 術后穿丁字鞋，患肢外展30°膝下墊軟枕，48 h后拔除引流管，常規(guī)預防性使用抗生素5-7 d，使用低分子肝素鈣，術后第1天即開始行患肢肌肉等長舒縮功能鍛煉，術后第3天開始練習抬腿，床上做起，術后1周在醫(yī)護人員的幫助下，下地站立扶拐在床邊行走。

2 結果

38例全部得到隨訪，隨訪時間6個月-10年，平均6年。5例病人發(fā)生股骨假體下沉、松動，其中有1例病人由于髖部、大腿部疼痛，術后一直借助拐杖行走。除2例高齡病人腦中風后遺癥不能早期下床活動，余均在術后7 d-3周恢復下地行走。無一例并發(fā)肺栓塞、腦栓塞、感染及假體脫位。按照1981年北京地區(qū)髖關節(jié)人工置換后效果評定標準評定[1]：三級5例，四級8例，五級13例，六級12例，治療優(yōu)良率86.8%。

3 討論

3.1 手術方式的選擇 股骨頸骨折是老年人的常見病和多發(fā)病，它屬于關節(jié)內骨折。由于股骨頸血供的解剖特點，骨折后頭頸的血供受到嚴重的破壞，骨折端多受關節(jié)液的浸泡，易發(fā)生骨不連及股骨頭缺血性壞死。長期臥床易導致肺部感染、深靜脈血栓形成、褥瘡、泌尿系感染和全身機體功能變差、并發(fā)癥加重、壞死率高，故傳統(tǒng)的保守治療已被放棄。老年性股骨頸骨折，不論為何種類型，目前均主張盡早手術，以便早日離床[2]。因此在全身情況允許下積極采取手術治療是必要的。手術方法應以簡單、安全、有效為原則，優(yōu)先選擇創(chuàng)傷小、生命功能干擾少、術后康復快的方法。內固定手術對于老年人的頭下型或頭頸型股骨頸骨折達不到有效的固定效果，術后不能早期離床，并發(fā)癥也高，不能防止股骨頭缺血性壞死及避免骨折不愈合，故也不主張使用內固定。60歲以上的老年股骨頸骨折病人術前合并癥多，其臟器功能減退，應激與免疫反應低下，營養(yǎng)情況偏差，因此力求縮短手術及術后臥床時間，只要患者身體情況能耐受手術應予首選人工股骨頭置換術，因人工股骨頭置換術具有安全、可靠、縮短臥床時間、減少并發(fā)癥發(fā)生等特點。全髖關節(jié)置換術具有創(chuàng)傷大、出血多、手術時間長、醫(yī)生技術要求較高、風險性較大，加上病人年齡大，活動量少。故在基層醫(yī)院不主張行全髖關節(jié)置換術。

3.2 圍手術期的準備 老年股骨頸骨折患者往往伴有一種或多種內科疾病，術前應進行嚴格的全面檢查，重視合并疾病的診斷和評估，請內科和麻醉科會診，綜合評估患者對麻醉和手術創(chuàng)傷的耐受能力，確保病人能安全渡過手術期，減少術后并發(fā)癥。筆者從統(tǒng)計資料認為人工關節(jié)置換的手術指征為：①血壓控制在160/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下，心律失常小于6次/min；空腹血糖＜8.3 mmol/L，餐后2 h血糖＜10.0 mmol/L；血紅蛋白＞100 g/L，白蛋白＞30 g/L；尿量1000 ml/24 h，尿蛋白＜++；無氣促、咳喘，動脈血氣分析 PaO2＞60 mmHg，PaCO2＜45 mmHg，FVT1＜70%。②全身無活動感染灶。③無精神障礙，能配合治療。④關節(jié)周圍肌肉肌力Ⅳ級或Ⅳ級以上。⑤同側膝、踝、足無明顯畸形和功能障礙。我們應積極做好圍手術期的準備，提高老年患者的手術耐受能力，是安全渡過手術、麻醉的根本保證。如果病人全身情況、臟器功能狀態(tài)達到以上指標后應予盡早手術。

3.3 骨水泥的使用問題 大多數老年股骨頸骨折多由于輕微外傷所致，由于生理的特點，常伴有不同程度的骨質疏松。在人工關節(jié)置換術中，使用骨水泥型假體能即刻獲得了一個穩(wěn)定的關節(jié)，患者可早期下床活動，縮短臥床時間，克服了生物型假體早期松動下沉現象和術后髖部、大腿疼痛。沈國平等[3]的研究表明老年骨質疏松采用骨水泥假體其松動率可下降30%-40%。鄧建等[4]報告58例遠期功能骨水泥組優(yōu)良率94%，非骨水泥組50%，并認為遠期療效關鍵是受假體松動影響，不適用骨水泥易松動。本組的9例病人相對年輕，傷前有一定的勞動能力，骨骼質量較好的使用了生物型假體置換術，術后仍有5例出現假體松動、下沉，其中1例因髖部和大腿疼痛而始終借助拐杖行走。故筆者建議對老年股骨頸骨折患者在生物型及骨水泥型假體的選擇問題上主張使用骨水泥型假體。

[1]吳之康.關于髖關節(jié)人工置換術后療效評定[J].中華外科雜志,1982,20(4):250.

[2]陸晴友,吳岳蒿.老年性髖部骨折的外科治療[J].骨與關節(jié)損傷雜志,2005,20(8):574-576.

[3]沈國平,王 正,羅從風,等.老年骨質疏松癥對人工髖關節(jié)置換影響的實驗研究[J].中國股與關節(jié)損傷雜志,2005,20(7):462-464.

[4]鄧 建，李建春.人工股骨頭置換術治療老年股骨頸骨折（附58例報告）[J].蘇州醫(yī)學院學報,1995,15(6):1143.