羊海琴,張 莉,高春燕

胸腔鏡輔助脊柱前路手術(shù)(video assisted thoracoscopic surgery,VATS)是近年迅速發(fā)展并具有廣闊應(yīng)用前景的微創(chuàng)新技術(shù)[1]。有學(xué)者[2]應(yīng)用胸腔鏡技術(shù)為患者進(jìn)行了胸椎間盤摘除等簡(jiǎn)單疾病的手術(shù)治療。此后,胸腔鏡輔助下的脊柱外科手術(shù)發(fā)展至脊柱畸形的前路松解及矯形融合固定、脊柱骨折的前方減壓和重建、胸椎病灶活檢與清除等多個(gè)方面。與傳統(tǒng)經(jīng)胸脊柱前路手術(shù)相比,不需切開(kāi)或切除肋骨,具有切口小、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn),且其影像明顯,可以在近達(dá)幾厘米處觀察病變,有著優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)的高分辨性。目前國(guó)內(nèi)開(kāi)展該項(xiàng)手術(shù)的醫(yī)院尚為數(shù)不多,我院骨科于 2005年開(kāi)展此項(xiàng)新技術(shù),并逐漸趨于成熟,2008年 10月至 2009年 4月實(shí)施胸腔鏡下脊柱前路切開(kāi)復(fù)位植骨內(nèi)固定手術(shù) 5例,手術(shù)順利,效果滿意。這一新技術(shù)的開(kāi)展對(duì)手術(shù)、麻醉、護(hù)理都提出了更高的要求?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 5例,男性 4例,女性 1例。年齡 26～52歲,平均(32.5±14.3)歲,全部為胸椎骨折。均順利完成手術(shù),術(shù)后影像學(xué)評(píng)價(jià)優(yōu),患者術(shù)后第 2天下床活動(dòng),第 10天左右拆線出院。患者術(shù)后預(yù)后良好,神經(jīng)癥狀恢復(fù)滿意。

1.2 手術(shù)方法 (1)麻醉與體位:VATS要求采用氣管雙腔插管全麻,以使術(shù)側(cè)肺塌陷,對(duì)側(cè)肺通氣?；颊唧w位則應(yīng)依據(jù)患者病變位置來(lái)決定左右側(cè)臥體位。術(shù)側(cè)上肢和肘關(guān)節(jié)上舉屈曲 90°并懸吊,髖和肩部固定于手術(shù)床上,防止術(shù)中體位變化影響對(duì)病灶的處置和螺釘攻入。術(shù)前透視確定并標(biāo)記病椎及上下位椎體的體表投影。(2)手術(shù)操作:根據(jù)病椎位置及手術(shù)醫(yī)生習(xí)慣不同,應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)鎖孔技術(shù)于腋后線、腋中線及腋前線上沿肋間隙做3～4個(gè)工作通道。剪刀鈍性分離至胸膜層后并輕輕捅破胸膜層,麻醉醫(yī)師配合使手術(shù)側(cè)肺塌陷,分別建立鏡頭通道、操作通道、拉鉤及吸引器通道。鏡頭所見(jiàn)圖像在顯示器上顯示,術(shù)者通過(guò)顯示器觀察病灶,根據(jù)不同病癥進(jìn)行不同的病椎處理。操作完畢沖洗創(chuàng)口,充分恢復(fù)術(shù)側(cè)肺臟,檢查有無(wú)肺組織損傷。留置胸腔引流管,拔除內(nèi)窺鏡光源并逐層閉合切口。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 備胸腔鏡下脊柱手術(shù)前路專用手術(shù)器械,脊柱常規(guī)器械、C型臂、鉛衣;備胸腔鏡特殊器械,胸腔鏡套管數(shù)根、長(zhǎng)柄抓鉗、長(zhǎng)柄分離鉗、雙極電凝、鈦夾、肺葉扇型拉鉤。手術(shù)前 1 d低溫消毒備用;備開(kāi)胸手術(shù)常規(guī)器械,一次性保護(hù)套 3個(gè),無(wú)菌保溫杯 1個(gè);術(shù)前 1 d對(duì)患者進(jìn)行健康教育,向其耐心講解胸腔鏡手術(shù)優(yōu)點(diǎn),介紹手術(shù)室環(huán)境、麻醉方法、手術(shù)體位,安慰或鼓勵(lì)患者,消除其緊張心理以最佳心態(tài)配合手術(shù)。

2 體會(huì)

此手術(shù)為我院新開(kāi)展技術(shù),術(shù)前手術(shù)室護(hù)士參加病例討論,熟悉患者情況,查閱相關(guān)手術(shù)資料及文獻(xiàn),掌握手術(shù)步驟,與術(shù)者共同準(zhǔn)備所需器械并保證其性能處于完好狀態(tài)。術(shù)中密切觀察手術(shù)進(jìn)展情況,及時(shí)準(zhǔn)確地傳遞器械,縮短手術(shù)時(shí)間。

2.1 術(shù)前護(hù)理要點(diǎn) (1)由于設(shè)備及器械多,應(yīng)安排專用手術(shù)間或大型手術(shù)間,合理安排各種儀器及器械臺(tái)的擺放位置,以免互相干擾。準(zhǔn)備足夠的穩(wěn)壓電源,保證插頭連接牢固,避免插頭松動(dòng)、線路纏繞等情況造成短路或儀器損壞[3]。(2)建立兩條靜脈通路,檢查備血情況。(3)患者體位要求側(cè)臥位,病情允許時(shí),多選擇右側(cè)臥位。用膠布將患者左側(cè)上肢及兩肩胛固定于擱手架及手術(shù)床上,骨盆用腎托固定,前方腎托抵住恥骨聯(lián)合,后方抵住骶骨上部,使患者牢固固定,避免體位移動(dòng)影響手術(shù)操作及內(nèi)固定的精確安裝。手術(shù)不進(jìn)行內(nèi)固定時(shí),患者可略向前傾以使肺更好地塌陷并遠(yuǎn)離胸椎,便于手術(shù)操作[4]。避免臂叢神經(jīng)受壓,防止電灼傷。

2.2 術(shù)中護(hù)理要點(diǎn) (1)熱生理鹽水用于術(shù)中加溫?cái)z像鏡頭,防止胸腔內(nèi)熱氣凝結(jié)在鏡頭表面,用消毒保溫杯保持水溫在 50～80℃。臺(tái)下備熱生理鹽水,一旦水溫降低即更換。注意避免弄濕臺(tái)面并防止?fàn)C傷。(2)密切觀測(cè)生命體征及動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)[5]。胸腔鏡手術(shù)要求術(shù)側(cè)肺有良好的萎餡,單肺通氣及側(cè)臥位加重了肺內(nèi)分流,SaO2是檢測(cè)肺功能最基本最重要的指標(biāo)。因此,術(shù)中應(yīng)反復(fù)檢查監(jiān)護(hù)儀探頭指套是否在位。如SaO2下降,應(yīng)迅速檢查探頭指套,排除探頭松動(dòng)或脫落的可能,為手術(shù)醫(yī)生和麻醉師提供判斷信息。(3)一旦出現(xiàn)肋間動(dòng)脈結(jié)扎失敗造成大出血,應(yīng)立即止血。如術(shù)者需要,迅速配合打開(kāi)開(kāi)胸器械,以開(kāi)胸止血。本組患者均未轉(zhuǎn)為開(kāi)胸手術(shù),但VATS中應(yīng)常規(guī)備開(kāi)胸器械,防止意外。(4)術(shù)中操作時(shí)應(yīng)輕拿輕放,防止損壞鏡頭,勿扭曲光導(dǎo)纖維,以防折斷。

2.3 術(shù)后護(hù)理要點(diǎn) 術(shù)畢用自來(lái)水沖洗鏡頭上的血跡及殘留的生理鹽水,以防結(jié)晶。光學(xué)部分的鏡面用擦鏡紙或無(wú)水酒精棉球擦試,忌用手和紗布擦試。將胸腔鏡及冷光源的傳送線盤繞成線圈妥善放置,鏡頭海綿保護(hù)[6]。

[1] 賀寶榮,賀增良,郝良均.微創(chuàng)技術(shù)下的頸椎外科[J].美中國(guó)際創(chuàng)傷雜志,2008,7(1):64-66,58.

[2] 王建,周躍,初同偉,等.極外側(cè)型腰椎間盤突出癥顯微內(nèi)簡(jiǎn)手術(shù)與開(kāi)放手術(shù)治療的比較[J].中國(guó)矯形外科雜志,2004,12(23):1776-1779.

[3] 呂國(guó)華,王兵.胸腔鏡在脊柱外科中的應(yīng)用進(jìn)展[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2005,5(3):250-251,254.

[4] 周躍.脊柱外科內(nèi)窺鏡下手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥及其對(duì)策[J].中華外科雜志,2006,44(4):217-220.

[5] 丁誼,蘇麗萍.胸腔鏡下脊柱前路手術(shù)后脈搏血氧飽和度的監(jiān)測(cè)與護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2003,38(8):476-478.

[6] 謝碩勝,陳海.微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)的應(yīng)用[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2008,3(1):43-45.

(本文編輯:王映紅)