羊海琴,張 莉,高春燕

胸腔鏡輔助脊柱前路手術(video assisted thoracoscopic surgery,VATS)是近年迅速發(fā)展并具有廣闊應用前景的微創(chuàng)新技術[1]。有學者[2]應用胸腔鏡技術為患者進行了胸椎間盤摘除等簡單疾病的手術治療。此后,胸腔鏡輔助下的脊柱外科手術發(fā)展至脊柱畸形的前路松解及矯形融合固定、脊柱骨折的前方減壓和重建、胸椎病灶活檢與清除等多個方面。與傳統(tǒng)經(jīng)胸脊柱前路手術相比,不需切開或切除肋骨,具有切口小、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術后恢復快、住院時間短等優(yōu)點,且其影像明顯,可以在近達幾厘米處觀察病變,有著優(yōu)于傳統(tǒng)開放手術的高分辨性。目前國內(nèi)開展該項手術的醫(yī)院尚為數(shù)不多,我院骨科于 2005年開展此項新技術,并逐漸趨于成熟,2008年 10月至 2009年 4月實施胸腔鏡下脊柱前路切開復位植骨內(nèi)固定手術 5例,手術順利,效果滿意。這一新技術的開展對手術、麻醉、護理都提出了更高的要求?，F(xiàn)將護理體會總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 5例,男性 4例,女性 1例。年齡 26～52歲,平均(32.5±14.3)歲,全部為胸椎骨折。均順利完成手術,術后影像學評價優(yōu),患者術后第 2天下床活動,第 10天左右拆線出院?；颊咝g后預后良好,神經(jīng)癥狀恢復滿意。

1.2 手術方法 (1)麻醉與體位:VATS要求采用氣管雙腔插管全麻,以使術側(cè)肺塌陷,對側(cè)肺通氣。患者體位則應依據(jù)患者病變位置來決定左右側(cè)臥體位。術側(cè)上肢和肘關節(jié)上舉屈曲 90°并懸吊,髖和肩部固定于手術床上,防止術中體位變化影響對病灶的處置和螺釘攻入。術前透視確定并標記病椎及上下位椎體的體表投影。(2)手術操作:根據(jù)病椎位置及手術醫(yī)生習慣不同,應用標準鎖孔技術于腋后線、腋中線及腋前線上沿肋間隙做3～4個工作通道。剪刀鈍性分離至胸膜層后并輕輕捅破胸膜層,麻醉醫(yī)師配合使手術側(cè)肺塌陷,分別建立鏡頭通道、操作通道、拉鉤及吸引器通道。鏡頭所見圖像在顯示器上顯示,術者通過顯示器觀察病灶,根據(jù)不同病癥進行不同的病椎處理。操作完畢沖洗創(chuàng)口,充分恢復術側(cè)肺臟,檢查有無肺組織損傷。留置胸腔引流管,拔除內(nèi)窺鏡光源并逐層閉合切口。

1.3 術前準備 備胸腔鏡下脊柱手術前路專用手術器械,脊柱常規(guī)器械、C型臂、鉛衣;備胸腔鏡特殊器械,胸腔鏡套管數(shù)根、長柄抓鉗、長柄分離鉗、雙極電凝、鈦夾、肺葉扇型拉鉤。手術前 1 d低溫消毒備用;備開胸手術常規(guī)器械,一次性保護套 3個,無菌保溫杯 1個;術前 1 d對患者進行健康教育,向其耐心講解胸腔鏡手術優(yōu)點,介紹手術室環(huán)境、麻醉方法、手術體位,安慰或鼓勵患者,消除其緊張心理以最佳心態(tài)配合手術。

2 體會

此手術為我院新開展技術,術前手術室護士參加病例討論,熟悉患者情況,查閱相關手術資料及文獻,掌握手術步驟,與術者共同準備所需器械并保證其性能處于完好狀態(tài)。術中密切觀察手術進展情況,及時準確地傳遞器械,縮短手術時間。

2.1 術前護理要點 (1)由于設備及器械多,應安排專用手術間或大型手術間,合理安排各種儀器及器械臺的擺放位置,以免互相干擾。準備足夠的穩(wěn)壓電源,保證插頭連接牢固,避免插頭松動、線路纏繞等情況造成短路或儀器損壞[3]。(2)建立兩條靜脈通路,檢查備血情況。(3)患者體位要求側(cè)臥位,病情允許時,多選擇右側(cè)臥位。用膠布將患者左側(cè)上肢及兩肩胛固定于擱手架及手術床上,骨盆用腎托固定,前方腎托抵住恥骨聯(lián)合,后方抵住骶骨上部,使患者牢固固定,避免體位移動影響手術操作及內(nèi)固定的精確安裝。手術不進行內(nèi)固定時,患者可略向前傾以使肺更好地塌陷并遠離胸椎,便于手術操作[4]。避免臂叢神經(jīng)受壓,防止電灼傷。

2.2 術中護理要點 (1)熱生理鹽水用于術中加溫攝像鏡頭,防止胸腔內(nèi)熱氣凝結(jié)在鏡頭表面,用消毒保溫杯保持水溫在 50～80℃。臺下備熱生理鹽水,一旦水溫降低即更換。注意避免弄濕臺面并防止燙傷。(2)密切觀測生命體征及動脈血氧飽和度(SaO2)[5]。胸腔鏡手術要求術側(cè)肺有良好的萎餡,單肺通氣及側(cè)臥位加重了肺內(nèi)分流,SaO2是檢測肺功能最基本最重要的指標。因此,術中應反復檢查監(jiān)護儀探頭指套是否在位。如SaO2下降,應迅速檢查探頭指套,排除探頭松動或脫落的可能,為手術醫(yī)生和麻醉師提供判斷信息。(3)一旦出現(xiàn)肋間動脈結(jié)扎失敗造成大出血,應立即止血。如術者需要,迅速配合打開開胸器械,以開胸止血。本組患者均未轉(zhuǎn)為開胸手術,但VATS中應常規(guī)備開胸器械,防止意外。(4)術中操作時應輕拿輕放,防止損壞鏡頭,勿扭曲光導纖維,以防折斷。

2.3 術后護理要點 術畢用自來水沖洗鏡頭上的血跡及殘留的生理鹽水,以防結(jié)晶。光學部分的鏡面用擦鏡紙或無水酒精棉球擦試,忌用手和紗布擦試。將胸腔鏡及冷光源的傳送線盤繞成線圈妥善放置,鏡頭海綿保護[6]。

[1] 賀寶榮,賀增良,郝良均.微創(chuàng)技術下的頸椎外科[J].美中國際創(chuàng)傷雜志,2008,7(1):64-66,58.

[2] 王建,周躍,初同偉,等.極外側(cè)型腰椎間盤突出癥顯微內(nèi)簡手術與開放手術治療的比較[J].中國矯形外科雜志,2004,12(23):1776-1779.

[3] 呂國華,王兵.胸腔鏡在脊柱外科中的應用進展[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2005,5(3):250-251,254.

[4] 周躍.脊柱外科內(nèi)窺鏡下手術相關并發(fā)癥及其對策[J].中華外科雜志,2006,44(4):217-220.

[5] 丁誼,蘇麗萍.胸腔鏡下脊柱前路手術后脈搏血氧飽和度的監(jiān)測與護理[J].中華護理雜志,2003,38(8):476-478.

[6] 謝碩勝,陳海.微創(chuàng)脊柱外科技術的應用[J].微創(chuàng)醫(yī)學,2008,3(1):43-45.

(本文編輯:王映紅)