孫永軍,姚 健

潛水減壓病是潛水與高氣壓作業(yè)中最常見的職業(yè)性疾病,它對潛水員及高氣壓作業(yè)人員的安全與健康構成了威脅。減壓病如不能及時、正確治療,輕者將造成痛苦,重者可導致殘廢疾甚至死亡。再加壓治療是潛水減壓病最有效的治療措施,無論病情輕重,一旦確診,應立即行再加壓治療,而減壓病再加壓治療中的護理工作對于治療效率至關重要。潛水減壓病再加壓治療的護理過程通常包括加壓治療前、加壓治療中以及減壓出艙后 3個環(huán)節(jié)?，F(xiàn)將多年來的護理工作經驗總結如下。

1 加壓治療前的護理

1.1 觀察記錄患者生命體征的變化 內容包括血壓、脈搏、呼吸、體溫等,有條件時應作心前區(qū)血液 Doppler氣泡音檢測。

1.2 做好患者進艙前的準備工作 (1)介紹再加壓治療的重要意義,爭取患者積極主動地配合。(2)介紹加壓治療程序,使患者了解加壓、穩(wěn)壓、減壓 3個階段的注意事項,消除對高氣壓的緊張恐懼心理,提高治愈減壓病的信心。(3)做好安全知識的宣傳。主要內容包括:①嚴禁將火種(火柴、打火機)、手機等各種帶電池的電子器具以及易燃、易爆的物品帶入艙內;不得穿著尼龍、滌綸、化纖服裝及帶鐵掌的皮鞋進艙;不宜將手表、鋼筆等物品帶入艙內,以免損壞或污染衣物。②加壓過程中,患者及陪艙人員應通過“咽鼓管吹張法”學習,以免鼓膜受損。一旦鼓膜受壓疼痛,必須立即向醫(yī)生報告。③掌握吸氧面罩及艙內外通訊裝置的使用方法。④治療過程中出現(xiàn)任何不適均應及時報告,聽候醫(yī)生或陪艙醫(yī)務人員處置。⑤嚴禁擅自扳弄艙內開關閥門,以確保治療安全。⑥減壓過程中應保持平靜呼吸,嚴禁屏氣,以免肺部受傷。(4)必須將進艙所需物品(如注射器、輸液器材、負壓吸痰器、血壓計、聽診器、靜脈切開包、導尿包等)以及根據(jù)醫(yī)囑在加壓治療過程中所需藥品預先放入艙內(10m l以上的安瓿應在艙外鋸開后帶入艙內,也可在使用前由遞物艙送入)。(5)關閉艙門前檢查通訊設備(對講電話)性能,確信性能良好后才準許關閉艙門。(6)檢查患者及陪艙人員的咽鼓管通氣性能,一旦通氣不暢,必須在關閉艙門前的 10 min應用1%麻黃素滴鼻。對昏迷的患者宜作雙側鼓膜穿刺術。

2 加壓治療中的護理

減壓病的加壓治療過程分 3個階段:加壓、穩(wěn)壓及減壓。任何一個階段處理不當,都難以達到滿意的效果,甚至可能造成病情復發(fā)、惡化等嚴重后果。

1.1 加壓階段的護理 (1)加壓開始前預先通知艙內患者及陪護人員,根據(jù)治療要求、醫(yī)生指示及艙內人員情況掌握好升壓速度,尤其在 0.03MPa以下時。減壓病加壓治療的升壓速率原則上應在 3 min內達到 0.5 MPa,5 min內達到0.7 MPa,升壓速度至少不低于 0.1MPa/min,以備留有足夠的“高壓下停留時間”,促進機體組織內已形成的氣泡徹底消除。(2)加壓過程中,如發(fā)現(xiàn)艙內人員鼓膜受壓必須立即停止加壓,一般應適當降低艙內壓。待鼓膜受壓解除、咽鼓管恢復通氣后繼續(xù)升壓。(3)加壓過程中需及時了解患者對所加壓力的反應,根據(jù)患者癥狀、體征的變化,正確、及時地確定治療壓力。(4)隨時觀察并調整莫菲滴管中的液平面,及時調整各種插管氣囊中的充氣量,以免插入的導管滑脫。

1.2 穩(wěn)壓階段的護理 加壓結束后,在高壓下必須有足夠的停留時間,這是因為機體組織內的氣泡體積隨艙壓的升高而縮小,直至重新溶解于體液,這需要一定的時程,故不能在加壓后癥狀、體征剛減輕或消失便開始減壓。(1)密切注意艙內壓力與停留時間。(2)穩(wěn)壓階段是患病潛水員的癥狀、體征變化最明顯的時期,因此必須密切觀察,一旦有異常情況發(fā)生須及時向艙外醫(yī)生報告。(3)預定的“高壓下停留時間”結束前(即減壓開始前),必須及時了解患者的癥狀、體征,確信其完全消除或基本消除后才予以減壓。(4)治療過程中始終注意艙內氧濃度與艙溫變化,當氧濃度接近 23%時,必須通風換氣。(5)艙內打開安瓿時,要采用消毒紗布包裹后扳開,預防玻璃碎片掉入藥液,并需注意無菌操作。

1.3 減壓階段的護理 減壓階段機體組織內呈過飽和狀態(tài)的惰性氣體通過循環(huán)與呼吸系統(tǒng)有控制地逐漸排出體外,原則上應根據(jù)預先確定的減壓方案嚴格執(zhí)行。未經有經驗的潛水醫(yī)生許可,不得任意修改。(1)減壓過程中須密切觀察患者癥狀、體征的變化。如果選擇的治療方案欠妥,減壓過程中存在著癥狀、體征復發(fā)的可能。一旦出現(xiàn)這種情況,必須立即停止減壓,若判斷確系減壓病癥狀、體征復發(fā),應立即適當提高艙壓,直至癥狀、體征消失,并在該壓力下停留一定時程,然后按更為穩(wěn)妥的方案減壓。(2)目前的再加壓治療大多采用吸氧方案,當艙壓降至 0.18MPa以下吸氧時,需密切觀察患者是否存在驚厥型氧中毒的前驅癥狀:指端和口唇周圍皮膚發(fā)麻、口唇與面部小肌肉顫動、面色蒼白、出汗、流涎、煩躁、焦慮,甚至幻聽、幻視等。一旦出現(xiàn)這種情況,其護理要點包括:①立即摘除吸氧面罩,呼吸艙內壓縮空氣,并加強艙內通風換氣。解開患者衣領和腰帶,保持呼吸道通暢,同時將頭偏向一側,以防吸入嘔吐物引起窒息;或將病員下頜托起,防止舌后墜而阻塞呼吸道。②氧驚厥發(fā)生時嚴禁減壓,以免造成肺氣壓傷,只有待患者恢復正常呼吸節(jié)律,呼吸道通暢后才允許繼續(xù)減壓。③保持安靜、保暖。必要時可給予有效的鎮(zhèn)靜、抗驚厥藥物(如安定,10mg靜脈推注)。一般患者熟睡 1～2h后會自然清醒?；颊呤焖陂g必須有專人看護,以防驚厥再次發(fā)作或從床上跌下造成外傷。④對于氧驚厥期間嘔吐、大小便失禁者,應及時清洗皮膚,更換床單、衣服,保持清潔、干燥。(3)減壓過程中,隨著艙內壓的降低,采用密封玻璃瓶輸液時,瓶內的空氣體積將逐漸增大。這時,如果進氣針頭在液面以下,瓶內液體將通過進氣針頭與膠管噴射而出,同時瓶內藥液也因氣體膨脹將快速輸入體內,同樣莫菲滴管內的液面也將下降,這時應防止氣體進入血管。因此,減壓開始后須隨時對滴管內的液面高度做相應的調整。(4)減壓開始時,應適當減少各種插管(如帶氣囊的導尿管、雙氣囊三腔管等)和氣囊中的氣體量,以免隨著艙內壓的降低,囊腔中的氣體膨脹,導致氣囊破裂或壓迫局部黏膜造成缺血性損傷。(5)減壓時艙內溫度會隨之降低,因此,減壓開始前應及時通知病員穿戴好衣帽或蓋好被子,以免著涼。

3 加壓治療結束后的護理

(1)患者在治療結束出艙后需觀察 24 h,因此不得遠離加壓艙,以免萬一減壓病復發(fā)時可及時進行再加壓治療。(2)出艙后可進行熱水浴,水溫不得低于 40℃。(3)治療結束后的 6 h內必須安靜休息,12 h內只能輕度活動,24 h內不得進行劇烈運動與重體力勞動。(4)治療結束后 24 h內不宜乘坐飛機。(5)對患者進行預防減壓病的知識教育,使其懂得遵守潛水減壓規(guī)則的重要性,學會正確使用減壓表。(6)對治療艙內空氣及物品用紫外線消毒 45～60m in(≥1.5 W/m3)。

再加壓治療目前是潛水減壓病最有效的治療方法,而再加壓治療中的護理工作對于治療效果起著關鍵的作用,因此護理工作不容忽視。

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