馮中華,李紅超,馬德華

1 病例資料

患兒男性,5歲,體質(zhì)量 18 kg,麻醉評估分級 1級。因右腹股溝斜疝,擬在全身麻醉加局部麻醉下行疝囊高位結(jié)扎術(shù)。麻醉前 30m in肌肉注射阿托品 0.3mg,肌注氯胺酮 100 mg,患兒入睡后進(jìn)入手術(shù)間,開放靜脈,監(jiān)測心率 108次/min,血氧飽和度(SpO2)99%。消毒鋪巾,靜脈注射異丙酚 20mg,氯胺酮 10mg,皮膚及皮下組織局部浸潤麻醉后開始手術(shù)。術(shù)中用微量注射泵持續(xù)靜脈注射異丙酚 8mg/(kg°h),保留自主呼吸非插管全麻,面罩吸氧,SpO2保持在 99%～100%。手術(shù)時(shí)間 40m in,手術(shù)結(jié)束前 10m in停止麻醉,手術(shù)結(jié)束后停止吸氧,觀察 20min,SpO2一直保持在 98%,自主呼吸順暢,未待患兒清醒送回病房。到達(dá)病房時(shí)突然發(fā)現(xiàn)患兒面色蒼白,口唇青紫,無呼吸,觸摸頸動(dòng)脈無搏動(dòng),立即行心肺腦復(fù)蘇搶救。心電圖顯示:持續(xù)約 20 s室顫,隨即轉(zhuǎn)為竇性心律,心率 140～150次/min,SpO298%。搶救 20m in后患兒恢復(fù)自主呼吸,1.5 h后清醒,無意識(shí)障礙。

2 討論

小兒圍手術(shù)期心跳驟停的原因可能有以下兩方面:一是與麻醉無關(guān),主要發(fā)生于 ASA 4～5級的患者;二是與麻醉相關(guān),包括心血管方面以及呼吸、藥物、設(shè)備等因素,或其他不明原因。呼吸原因占所有心跳驟停的27%,喉痙攣則是呼吸因素導(dǎo)致的心跳驟停中最為常見的原因。從 20世紀(jì) 90年代開始的病因及并發(fā)癥分析也顯示,包括喉痙攣在內(nèi)的氣道梗阻是最常見的呼吸危急事件[1]。該患兒全麻術(shù)后在手術(shù)室觀察一段時(shí)間,雖然呼吸通暢,但由于患兒未清醒,氯胺酮麻醉后口腔分泌物增多,可能由于送患兒回病房的路上顛簸,口腔分泌物激惹咽喉部誘發(fā)喉痙攣,導(dǎo)致患兒窒息、心跳驟停。在心跳完全停止前常有一段時(shí)間心動(dòng)過緩及嚴(yán)重低血壓,這時(shí)雖無脈搏,但心臟并未完全停止其泵血功能,只要及時(shí)供氧,心臟反應(yīng)通常很好[2]。此患兒搶救成功后無心、腦、腎并發(fā)癥發(fā)生。提示,患兒全麻術(shù)后未清醒返回病房途中,要密切觀察患兒呼吸、嘴唇顏色變化,胸背部稍墊高,頭稍后仰,保持呼吸道通暢;也可用便攜式手指脈搏血氧飽和度儀觀察呼吸情況;送患兒回病房時(shí)要攜帶氣管插管工具備用;等待患兒完全清醒后返回病房較為安全。要預(yù)防圍手術(shù)期心跳驟停,必須改進(jìn)對這些危險(xiǎn)事件的監(jiān)測機(jī)制。

[1]Jimenez N,PosnerKL,Cheney FW,et al.An update on pediatric anesthesia liability:a closed claims analysis[J].Anesth Analg,2007,104:147-153.

[2]安 剛,薛富善.現(xiàn)代麻醉學(xué)技術(shù)[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2001:957.