謝根東，曾一林，王 琦，包 可

（1.云南省中醫(yī)醫(yī)院骨科，云南 昆明 650021；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)骨傷教研室，四川 成都 610075）

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是一種常見于中老年的退行性病變，加減右歸飲具有補腎壯陽，填精補髓作用，能增強細胞活力，能改善由陽虛引起的代謝功能低下的作用，能抑制關(guān)節(jié)軟骨細胞凋亡，因而有效地改善骨性關(guān)節(jié)炎病理表現(xiàn)。

1 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎概論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis or osteoarthrosis, OA）是一種多發(fā)于中老年人的慢性骨關(guān)節(jié)疾病，以關(guān)節(jié)軟骨的退行性變?yōu)橹饕±硖卣?。OA一詞的提出已有一個世紀，但早期由于科技水平的限制和對OA的重視程度相對不足，在這一領(lǐng)域的病理基礎(chǔ)研究進展緩慢，其發(fā)病機制不完全清楚，一般認為與衰老、創(chuàng)傷、炎癥、肥胖、代謝障礙、骨密度及骨量、反復(fù)過度性應(yīng)力、基質(zhì)金屬蛋白酶、一氧化氮、雌激素水平、遺傳等因素相關(guān)。臨床表現(xiàn)以受累關(guān)節(jié)疼痛、變形和活動受限為特點。

近年來，由于人口老齡化及社會自然因素的影響，膝關(guān)節(jié)OA的發(fā)病率在全球范圍內(nèi)都呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢，其社會危害性越來越大，隨著人口老齡化程度的加深，這一問題也會更加突出[1]。因而如何更好地治療膝關(guān)節(jié)OA，已經(jīng)成為各國骨科學(xué)界面臨的重要課題，當(dāng)然也對中醫(yī)骨科學(xué)界提出了嚴峻的挑戰(zhàn)，而中醫(yī)對骨性關(guān)節(jié)炎的病理及治療機理的認識卻有待于更深入地研究。

2 中醫(yī)對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病機制的研究

中醫(yī)認為膝關(guān)節(jié)OA屬中醫(yī)骨痹范疇，中醫(yī)雖無膝關(guān)節(jié)OA之名，但中醫(yī)對OA的認識和治療卻源遠流長?！案沃鹘睿I主骨”的論述遠見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑?痹論》云：“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹也?！北宰C的形成，每因感受風(fēng)寒濕邪，痹阻筋骨、肌肉、關(guān)節(jié)，導(dǎo)致氣血運行不暢，不通則痛。《素問?痹論》云：“骨痹不已……內(nèi)舍于腎；筋痹不已……內(nèi)舍于肝?！惫时宰C日久，邪伏筋骨，內(nèi)舍于臟，而致肝腎不足，精氣耗傷，氣血虧虛。通過長期的臨床及實驗研究，曾一林教授認為骨性關(guān)節(jié)炎多為腎虛骨痹，其發(fā)病機理在于原發(fā)的虛和繼發(fā)的瘀，虛可致瘀，瘀又可加重虛，兩者密切相關(guān)。虛和瘀作為一個整體統(tǒng)一于腎虛而導(dǎo)致OA，這可能就是OA的重要發(fā)病機理[2]。膝關(guān)節(jié)OA患者多以腎虛表現(xiàn)為主，并挾有風(fēng)寒濕入侵，著于關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)、筋膜、肌肉、骨髓，導(dǎo)致氣滯血瘀，經(jīng)絡(luò)阻滯。其中腎陽虛者較為多見。中醫(yī)認為，陽氣者，乃人立命之根本，坎水之陽又為人身之中的根本之根本，命門元氣不足，則腎精不足，筋骨無以充養(yǎng)，骨節(jié)由是痿軟不利；元氣虧虛，衛(wèi)外之陽氣不足，風(fēng)寒濕等外邪乘虛而入，損傷筋骨經(jīng)絡(luò)，為腫為痛。

3 加減右歸飲治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎中醫(yī)機理

故在臨床治療中，對于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，我們倡用溫補，常用右歸飲加減。張景岳右歸飲立法組方之意在于“陰陽互濟”，此法則源于《內(nèi)經(jīng)》“陽病治陰，陰病治陽”，“陰陽互根”,“陰平陽秘”，以及王冰“壯水之主以制陽光、益火之源以消陰翳”的理論。張景岳則完整而清晰地提出：“其有氣因精而虛者，自當(dāng)補精以化氣；精因氣而虛者，自當(dāng)補氣以生精。又如陽失陰而離者，非補陰何以收散亡之氣？水失火而敗者，非補火何以蘇隨寂之陰？此又陰陽相濟之妙用也。故善補陽者必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補陰者必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭”；“善治精者能使精中生氣，善治氣者能使氣中生精”。因而張景岳首次明確將“陰陽互濟”貫徹到陰陽精氣水火不足證的立法組方中，于實踐中制定了右歸飲。張景岳用之治療命門之陽衰陰勝者，但并未明確提出用之于膝關(guān)節(jié)痹癥或骨痹者。臨證中，我們針對膝關(guān)節(jié)OA患者腎陽虛者，依據(jù)挾濕、挾痰、挾瘀不同或偏重予以有右歸飲相應(yīng)的適當(dāng)加減，以補水中之陽，元陽得以回歸坎位，同時扶正驅(qū)邪通經(jīng)絡(luò)，正如《素問?生氣通天論》所道:“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運當(dāng)以日光明”，溫補水中之陽方是治療膝關(guān)節(jié)OA的根本。以此治療膝關(guān)節(jié)OA，風(fēng)寒濕瘀滯逐漸消退，疼痛腫脹消退，外邪得除，坎元漸充，正氣內(nèi)生，腎陽得以一定的恢復(fù)，陰陽相生，腎精得以逐漸恢復(fù)生長，骨髓得以充盈，精氣得以滑利關(guān)節(jié)，筋骨關(guān)節(jié)因此逐漸可以堅強，從而達到治病求本，標(biāo)本兼治，取得了滿意得臨床療效。正應(yīng)《素問?生氣通天論》所說：“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”，“陰之所生，本在五味，……是故謹和五味，骨正筋柔，氣血以流，腠理以密，如是則骨氣以精?！?/p>

右歸飲作為益火之劑，主治腎陽不足、命門火衰之證。右歸飲的組方特色與一般醫(yī)家頗不相同。右歸飲雖以附子、肉桂溫補命門，扶植陽氣，但方中更以大補陰精、滋培腎水的熟地、枸杞為前提，從而使附子、肉桂補其陽而不損陰，與日俱增，使陽氣得陰精之助（陰中求陽）而生化無窮。并注明附子、肉桂須“漸加”、“因人而用”、“隨宜而用”，充分使用附子、肉桂的溫補腎陽的作用，卻又不因補陽而傷陰。骨性關(guān)節(jié)炎患者多以腎虛為主，常陰陽俱虛，偏重于腎陽虛及命門火衰之證，夾雜了風(fēng)寒濕瘀阻滯經(jīng)絡(luò)，因而根據(jù)中醫(yī)治病求本、辨證論治的精神，我們將右歸飲用于治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，并且予以適當(dāng)加減。病證初始，病邪輕淺，則外邪較易祛除；若病證日久，外邪久羈，步步深入，蟄伏于筋骨之間，則祛邪頗感棘手。此時，單純溫里散寒則邪無出路，單純開表宣痹則里寒不除，表里不通，經(jīng)絡(luò)阻隔，則難以取效。若純用祛邪之品，只能取一時之效，難邀長久之功，且用藥溫燥，易傷陰血。故在臨床運用中，對于氣虛較甚者，多于右歸飲中加入人參、黃芪以補氣，以達到精氣相生的效果；血虛者可加大當(dāng)歸、熟地用量；寒濕偏盛者可加制川烏、制草烏、細辛、干姜、麻黃，加重制附片用量；血瘀氣滯偏重，腫脹較甚者可加三棱、莪術(shù)；伴麻木者加地龍、蜈蚣。

4 加減右歸飲治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎動物實驗研究

腎虛血瘀可以導(dǎo)致微循環(huán)障礙，自由基過量產(chǎn)生，內(nèi)分泌失調(diào)，免疫功能下降等，使關(guān)節(jié)軟骨細胞壞死、凋亡，基質(zhì)降解，以導(dǎo)致骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。加減右歸飲由附子、熟地、肉桂、當(dāng)歸、鹿角膠等組成，具有補腎壯陽，填精補髓作用，研究表明附子、熟地、當(dāng)歸、鹿角膠等，可以改善微循環(huán)，防止自由基過量產(chǎn)生，調(diào)整內(nèi)分泌狀態(tài)，增強免疫功能，使退變部位發(fā)生的龜裂、脫落及囊性改變等得到改善和修復(fù)。表明加減右歸飲具有能增強細胞活力，能改善由陽虛引起的機體細胞代謝功能低下的作用。但是對于加減右歸飲對膝關(guān)節(jié)OA的軟骨細胞凋亡的影響卻未曾有過深入研究。為進一步了解加減右歸飲治療膝關(guān)節(jié)OA的根本機理，更進一步發(fā)現(xiàn)研究加減右歸飲的溫補腎陽治療膝關(guān)節(jié)OA的根本機理之所在，我們首次對加減右歸飲對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎軟骨細胞凋亡的影響進行了動物實驗研究，實驗結(jié)果表明中藥組軟骨細胞凋亡指數(shù)明顯低于模型組及陽性對照組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示加減右歸飲能有效減少實驗性兔膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎軟骨細胞的凋亡率，可以明顯改善實驗性兔膝關(guān)節(jié)OA病情，表明加減右歸飲溫補腎陽、填精補髓之法能有效對抗關(guān)節(jié)軟骨細胞凋亡，達到治病求本的目的，首次揭示了加減右歸飲治療OA的軟骨細胞凋亡途徑。由于軟骨細胞凋亡是由基因調(diào)控的，因而表明加減右歸飲可能對促進軟骨細胞凋亡基因具有有效的抑制作用，可能對促使軟骨細胞增生的基因具有一定的調(diào)控作用，但其對凋亡相關(guān)基因的調(diào)控作用機制尚有待于進一步研究[3]。

5 結(jié)論

可見，加減右歸飲溫補腎陽治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，既可以補腎壯陽、填精補髓，也可以活血化瘀通痹，改善骨性關(guān)節(jié)炎病情；從分子細胞學(xué)同時可以有效對抗骨性關(guān)節(jié)炎軟骨細胞凋亡，從而有利于膝關(guān)節(jié)軟骨細胞的生長，利于關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)，體現(xiàn)了加減右歸飲在治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎能達到治病求本的目的，但其減少關(guān)節(jié)軟骨細胞凋亡的基因機理尚待進一步研究。

[1] 呂厚山.髖、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的研究現(xiàn)狀和進展[J].實用老年醫(yī)學(xué),2001,15(5):229-234.

[2] 胡勁松,曾一林.退行性骨關(guān)節(jié)病的發(fā)病機理研究[J].中醫(yī)正骨, 1999,11(12):49-50.

[3] 謝根東,羅志紅,曾一林,等.加減右歸飲對實驗性兔膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎軟骨細胞凋亡的影響[J].中國醫(yī)藥,2008,3(11):663-664.