吳 波

（四川郫縣人民醫(yī)院泌尿外科，四川 611730）

腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石是泌尿外科常見病、多發(fā)病之一，可導(dǎo)致反復(fù)發(fā)生的腎絞痛，梗阻嚴(yán)重者可造成腎過度積水，損傷腎功能，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，其治療方法較多。2007年2月至2010年2月期間，我們采用經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）治療腎和上段輸尿管結(jié)石，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

100例患者術(shù)前均經(jīng)B超、靜脈腎盂造影和（或）CT等檢查證實(shí)，均為單側(cè)患病，左側(cè)58例，右側(cè)42例；男54例，女46例；年齡20～73歲，平均年齡47.2歲；病程10 d～4年。結(jié)石大?。?1 mm×0.8 mm～2.3 mm×11 mm，平均直徑為13 mm?；颊呔橛胁煌潭鹊哪I積水，輕度51例、中度43例、重度6例。臨床癥狀：腰部疼痛、不適或腎絞痛82例，尿路刺激癥狀31例，肉眼血尿16例。100例患者隨機(jī)分為觀察組和對照組各50例，二者性別比、年齡構(gòu)成、病程、結(jié)石大小、病變部位、腎積水程度和臨床癥狀等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具可比性。

1.2 病例選擇

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)為腎和上段輸尿管結(jié)石。（2）年齡20～73歲。（3）具有明確的手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有未糾正的全身出血性疾病或未控制的糖尿病、高血壓病者。（2）具有嚴(yán)重心臟疾病、肺功能不全無法承受手術(shù)者。（3）腎實(shí)質(zhì)水腫、組織脆性增加和腎功能嚴(yán)重受損者。（4）盆腔游走腎或重度腎下垂者。（5）脊柱嚴(yán)重后凸或側(cè)彎畸形者。（6）服用阿司匹林、華法令等抗凝藥物者，需停藥2周，復(fù)查凝血功能正常才可以進(jìn)行手術(shù)。

1.3 治療方法

兩組患者積極完善術(shù)前檢查，除外禁忌癥，了解結(jié)石的位置、大小、形態(tài)及輸尿管走行，指導(dǎo)操作。觀察組采用經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)。硬膜外麻醉或全麻成功后取截石位，常規(guī)消毒鋪巾；輸尿管硬鏡直視下經(jīng)尿道插入膀胱，鏡下找到患側(cè)輸尿管口，逆行置入F4～6輸尿管導(dǎo)管至腎盂或結(jié)石下方，遠(yuǎn)端連接生理鹽水持續(xù)滴注，懸掛高度距離手術(shù)床約50～90 cm。然后改俯臥位，腎區(qū)腹部下墊一小枕，高度約10～15 cm，搖低雙下肢，將身體呈“拱橋狀”及側(cè)凸?fàn)?，使肋間隙增寬。在C臂X線定位下和結(jié)石的具體情況選擇肋間隙及穿刺點(diǎn)，穿刺點(diǎn)一般位于12肋緣下或11肋間、腋后線與肩胛線之間。以18F腎穿刺針與水平成30～60°角進(jìn)針，拔出針芯見尿液流出后置入斑馬導(dǎo)絲，緊貼穿刺針做10 mm切口，筋膜擴(kuò)張自F8起，以F2遞增，擴(kuò)張至F16或F18，置入peel-away塑料薄鞘，建立經(jīng)皮腎取石通道。沿通道放輸尿管鏡進(jìn)入集合系統(tǒng)和輸尿管，觀察腎盂腎盞內(nèi)結(jié)石和輸尿管結(jié)石情況，腎鏡下首先處理腎盂內(nèi)結(jié)石，將結(jié)石擊碎利用液壓灌注泵沖洗出小結(jié)石，稍大結(jié)石以鱷嘴鉗取出；然后依次處理腎盂輸尿管連接部、輸尿管上段結(jié)石等。最后，依次檢查上中下腎盞及腎盂輸尿管上部有無結(jié)石殘留并清除。如結(jié)石不能一次取出或由于出血、視野不清等，從套管置入F14腎造瘺管，1周后再作第二次取石，取凈后1周可拔除腎造瘺管。對照組采用輸尿管鏡取石術(shù)，直視下將輸尿管插入患側(cè)輸尿管，結(jié)石小者直接鉗夾取出，結(jié)石大者擊碎后沖出。兩組患者患側(cè)輸尿管均放置雙J管，根據(jù)復(fù)診情況，在1～3個(gè)月拔除；術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染發(fā)生。

1.4 觀察指標(biāo)

一次性碎石成功率、一次結(jié)石清除率、術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥（發(fā)熱、腎絞痛）發(fā)生率等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05時(shí)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者碎石成功率和一次結(jié)石清除率比較

觀察50例患者均一次性碎石成功，成功率為100.00%，49例一次結(jié)石清除成功，成功率為率98.00%；明顯高于對照組的80.00%（40/50）和68.00%（34/50）；差異分別存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者手術(shù)基本情況比較

觀察組患者手術(shù)時(shí)間（54.6±14.7）min，明顯低于對照組的（87.1±16.5）min，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者術(shù)后3例發(fā)熱和腎絞痛，發(fā)生率為6.00%，遠(yuǎn)低于對照組的12例，發(fā)生率24.00%（P＜0.05）；但是，兩組患者術(shù)后住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），如觀察組患者術(shù)后住院時(shí)間為（6.8±1.5）d，對照組為（6.1±1.2）d。

3 討論

尿石癥最常見的癥狀就是疼痛，常呈鈍痛或絞痛，并向下腹、外陰放射，可伴有惡性和嘔吐；血尿是其另一重要臨床癥狀，一般于疼痛后或運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)；一部分患者可出現(xiàn)尿頻、尿急和尿痛等膀胱刺激癥。所以，尿石癥的臨床表現(xiàn)主要與結(jié)石部位、大小、活動(dòng)度大小及有無感染、梗阻等密切相關(guān)。發(fā)病原因主要為：（1）環(huán)境因素 自然環(huán)境，如地區(qū)和氣候條件差異，炎熱的地區(qū)可因出汗多導(dǎo)致尿液濃度升高和水質(zhì)中鈣質(zhì)成分的增加使結(jié)石更易于形成。社會(huì)條件，動(dòng)物蛋白攝入過高使尿路結(jié)石發(fā)生率增加。（2）個(gè)體因素 如遺傳因素，有些常染色體遺傳所致的腎小管功能障礙，先天性酶缺欠等都是與結(jié)石形成關(guān)系密切的一些遺傳疾病。維生素D中毒，大量口服維生素C、皮質(zhì)激素和磺胺等均可發(fā)生結(jié)石。（3）尿路因素 尿路狹窄、尿路梗阻、先天畸形等有利于結(jié)石形成。

我們采用經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)治療腎和上段輸尿管結(jié)石，臨床效果滿意，如一次碎石成功率高達(dá)100.00%，一次結(jié)石清除率為98.00%，均高于對照組；手術(shù)時(shí)間僅為（54.6±14.7）min，術(shù)后發(fā)熱和腎絞痛發(fā)生率為6.00%，遠(yuǎn)低于對照組。其主要優(yōu)點(diǎn)為：（1）用輸尿管鏡代替腎鏡，使擴(kuò)張時(shí)撕裂腎內(nèi)血管的可能性降低，腎單位損傷輕，明顯減少手術(shù)時(shí)的出血量，具有創(chuàng)傷小，出血少，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[1]。（2）用輸尿管鏡代替腎鏡，碎石的同時(shí)可治療輸尿管狹窄等并發(fā)癥，克服了傳統(tǒng)PCNL創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、適應(yīng)證窄等缺點(diǎn);大大擴(kuò)大了手術(shù)的適應(yīng)證，克服了術(shù)中腎鏡部分部位無法到達(dá)進(jìn)行碎石的缺點(diǎn)[2]。（3）MPCNL兼容了經(jīng)皮腎鏡技術(shù)的高效性和輸尿管技術(shù)的安全性，增加了碎石和排石的徹底性[3]。但有文獻(xiàn)報(bào)道，對鑄型腎結(jié)石、復(fù)雜性上尿路結(jié)石、高硬度腎結(jié)石或有腎盂、腎盞、輸尿管狹窄的患者，MPCNL沒有充分的優(yōu)勢[4]。

手術(shù)注意事項(xiàng)：（1）掌握手術(shù)的適應(yīng)癥。如完全性和不完全性鹿角結(jié)石、多發(fā)性腎結(jié)石、橫徑大于2.5 cm腎結(jié)石、有癥狀的腎盞或憩室內(nèi)結(jié)石以及ESWL治療失敗者[5]。（2）細(xì)心操作，防止出血。手術(shù)操作輕柔，耐心細(xì)致，忌急躁粗暴，否則會(huì)損傷撕裂腎盂黏膜和腎實(shí)質(zhì)，造成嚴(yán)重出血。（3）建立經(jīng)皮腎通道。經(jīng)皮腎穿刺、擴(kuò)張、建立取石通道是該手術(shù)的關(guān)鍵所在，術(shù)前詳細(xì)了解患者的影像學(xué)檢查，判斷結(jié)石情況，確定穿刺點(diǎn)、以及穿刺針角度和深度，擴(kuò)張時(shí)應(yīng)掌握好“寧淺勿深”的原則。（4）碎石要合理。碎石一般從結(jié)石的邊緣開始，嚴(yán)禁過猛碎石，盡量將結(jié)石碎成細(xì)小顆粒通過高壓脈沖灌注排出體外。（5）輸尿管上段結(jié)石和腎盂輸尿管移行部結(jié)石時(shí)，多有肉芽包裹，取石時(shí)應(yīng)將肉芽及與之粘連碎石一并鉗出，防止結(jié)石復(fù)發(fā)。（6）積極預(yù)防并發(fā)癥。如對于存在尿路感染者可用真空負(fù)壓吸引裝置，可以減少患者全身感染、敗血癥等并發(fā)癥發(fā)生的幾率；同時(shí)預(yù)防腎盂破裂、腎造瘺管脫落和出血等。

總之，MPCNL治療腎及上段輸尿管結(jié)石，一次性碎石率和排石率高、出血少、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快及并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]Jackman SV,Docimo SG,Cadeddu JA,et a1.The “mini-perc”technique:a less invasive alternative to percutaneous nephrolithotomy.World J Urol[J].1998,16(6):371-374.

[2]李 遜.微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)(MPCNL)[J].中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志,2003,10(5):338-344.

[3]張 捷,文 偉,魯 軍,等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎造瘺輸尿管鏡取石術(shù)的并發(fā)癥及處理[J].臨床泌尿外科雜志,2007,22(3):179-184.

[4]Lahmes,Bichler KH,Strohmaier WL,et a1.Minimally invasive PCNL in patients with renal pelvic and calyceal stones[J].Eur Urol,2001,40(6):619-624.

[5]尹 杰,何國偉,陳向新,等.ESWL與腔內(nèi)技術(shù)聯(lián)合處理復(fù)雜性上尿路結(jié)石[J].中華泌尿外科雜志,2004,25(4):240-242.