○ 李亞琴

（如東縣人民醫(yī)院 江蘇南通226400）

從會(huì)計(jì)角度淺談醫(yī)院績(jī)效成本核算

○ 李亞琴

（如東縣人民醫(yī)院 江蘇南通226400）

績(jī)效核算對(duì)于醫(yī)院而言，是一種全新的經(jīng)營(yíng)管理理念。本文結(jié)合筆者多年從事醫(yī)院會(huì)計(jì)管理的經(jīng)驗(yàn)，探討了醫(yī)院傳統(tǒng)會(huì)計(jì)核算模式的缺陷和在新時(shí)期下運(yùn)用績(jī)效管理實(shí)施成本核算的重要性，以及實(shí)施成本核算的基本要求及具體的實(shí)施辦法。

會(huì)計(jì)角度 醫(yī)院績(jī)效 成本核算

一、明確成本管理各相關(guān)部門的責(zé)任，建立績(jī)效考核體系

1、績(jī)效成本管理部門的職責(zé)

醫(yī)院成本核算是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的重要內(nèi)容，它涉及醫(yī)院各部門、各科室和每個(gè)職工的切身利益，為保證成本核算工作的順利進(jìn)行，醫(yī)院要建立成本核算組織，即建立各個(gè)職能部門。從組織管理架構(gòu)來(lái)講，各職能部門對(duì)醫(yī)院的各項(xiàng)支出負(fù)有不可推卸的管理責(zé)任。但是目前職能部門更多地注重臨床業(yè)務(wù)的管理，而忽視了自身的財(cái)務(wù)管理。因此，職能部門應(yīng)明確劃分各自的成本管理責(zé)任，如藥品成本的管理職能歸屬于藥品管理部門，醫(yī)療設(shè)備的購(gòu)進(jìn)與運(yùn)行成本歸屬于設(shè)備管理部門，人員培訓(xùn)成本歸屬于人事管理部門等。而且，在對(duì)各職能部門責(zé)任進(jìn)行劃分時(shí)，必須注意一個(gè)原則——單部門管理，這樣有助于避免多部門管理下各部門互相推卸責(zé)任。在明確了各職能管理部門的責(zé)任后，就要落實(shí)成本消耗部門與成本計(jì)劃執(zhí)行部門的責(zé)任（各個(gè)科室通常既是成本消耗部門，又是成本計(jì)劃執(zhí)行部門）。在國(guó)家財(cái)政投入不足的情況下，醫(yī)療需求與經(jīng)濟(jì)效益永遠(yuǎn)是一對(duì)不可調(diào)和的矛盾。因此，在這種兩難的困境下，各個(gè)科室不能只滿足醫(yī)療需求，還必須同時(shí)降低成本，提高成本效率與效益。醫(yī)院成本核算工作應(yīng)實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，以財(cái)會(huì)部門為中心，由成本會(huì)計(jì)人員負(fù)責(zé)，相關(guān)職能部門分工協(xié)作，形成從領(lǐng)導(dǎo)到職工、從行政后勤到臨床醫(yī)技部門，全院各職能部門互相配合的成本核算系統(tǒng)。

2、建立績(jī)效考核體系

績(jī)效考核是責(zé)任最終落實(shí)的保障，沒(méi)有相應(yīng)的考核制度，一切責(zé)任只是空談。績(jī)效考核的內(nèi)容可大致分為三類。首先，對(duì)職能管理部門的考核。管理績(jī)效的體現(xiàn)，可以分為定量與定性兩方面。定量上，對(duì)各部門管轄的支出制定明確的量化指標(biāo)，評(píng)價(jià)各部門成本管理是否達(dá)到預(yù)定的目標(biāo)；定性上，可以通過(guò)專家委員會(huì)形式評(píng)價(jià)職能管理部門的成本管理方案、檢查各項(xiàng)管理制度的落實(shí)情況，同時(shí)也可以通過(guò)問(wèn)卷形式，使全體職工都參與對(duì)職能管理部門管理業(yè)績(jī)的評(píng)價(jià)。其次，對(duì)成本消耗部門的考核。根據(jù)成本消耗的特性，劃分收益性成本消耗與非收益性成本消耗。對(duì)收益性成本消耗，實(shí)施績(jī)效追蹤考核制度。以設(shè)備購(gòu)置為例，在設(shè)備購(gòu)入前開(kāi)展經(jīng)濟(jì)效益論證，并以此為考核依據(jù)，追蹤設(shè)備使用過(guò)程中的成本效益情況?？己私Y(jié)果與各部門的年度評(píng)價(jià)、負(fù)責(zé)人聘任、獎(jiǎng)金分配等掛鉤，促使各部門提高成本效益。對(duì)非收益性成本消耗的部門，通過(guò)專家委員會(huì)形式對(duì)消耗是否高于正常消耗進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果與各部門的年度考核、負(fù)責(zé)人聘任、獎(jiǎng)金分配等掛鉤，促使各部門重視成本效率。最后，對(duì)執(zhí)行部門的考核。執(zhí)行部門涉及的成本面廣，成本構(gòu)成復(fù)雜，因此對(duì)其考核主要是制定總體考核指標(biāo)。對(duì)于臨床業(yè)務(wù)科室，可以綜合評(píng)價(jià)其經(jīng)濟(jì)效益、成本控制水平。對(duì)于行政后勤科室，可以分析其費(fèi)用水平，評(píng)價(jià)其合理性，并且可以通過(guò)逐步建立內(nèi)部服務(wù)價(jià)格機(jī)制，獨(dú)立考核后勤輔助部門、管理部門運(yùn)行成本的合理性。另外，對(duì)于不同時(shí)期醫(yī)院的成本管理重點(diǎn)，可以設(shè)定單項(xiàng)成本考核指標(biāo)進(jìn)行考核。

二、制定績(jī)效成本核算的具體方法

1、確立成本核算對(duì)象，劃分核算單元

科室成本核算的對(duì)象是指具有一定的管理權(quán)限，并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任的醫(yī)院內(nèi)部單位，醫(yī)院的每個(gè)科室都應(yīng)是成本核算的對(duì)象。但實(shí)際工作中，對(duì)一些較大科室，可進(jìn)一步細(xì)化。例如有的醫(yī)院工作是將婦科與產(chǎn)科合并為一個(gè)科室，核算時(shí)又可以分開(kāi)；又如有的醫(yī)院后勤部門包括供暖、司機(jī)、配電等班組，核算時(shí)以班組為單元。

2、對(duì)成本進(jìn)行歸集、計(jì)算、分配

第一，房屋、建筑物的折舊費(fèi)?？筛鶕?jù)房屋、建筑物的價(jià)值和預(yù)計(jì)可使用年限計(jì)算總折舊費(fèi)，然后按使用面積分?jǐn)傆?jì)入各科室成本。由于賬務(wù)上不能反映固定資產(chǎn)的凈值，所以固定資產(chǎn)的價(jià)值可根據(jù)賬面原價(jià)或重估價(jià)值來(lái)計(jì)算。第二，工資、福利費(fèi)、招待費(fèi)、差旅費(fèi)、交通費(fèi)、通訊費(fèi)、科研費(fèi)、培訓(xùn)費(fèi)，以在財(cái)務(wù)部門領(lǐng)用或報(bào)銷的金額據(jù)實(shí)計(jì)入各科室成本。第三，醫(yī)療設(shè)備的折舊費(fèi)可根據(jù)設(shè)備的價(jià)值和預(yù)計(jì)可使用年限計(jì)算每月的折舊費(fèi)計(jì)入各科室成本。計(jì)算時(shí)應(yīng)針對(duì)設(shè)備的不同特點(diǎn)而采用不同的折舊方法，對(duì)于一些科技含量高、更新快的設(shè)備可采用加速折舊法；對(duì)于一些使用頻率不均、使用時(shí)損耗大的設(shè)備可采用工作量法。第四，醫(yī)院管理費(fèi)、廣告宣傳費(fèi)可以按人頭分?jǐn)傆浫脶t(yī)療、藥品等科室成本。這里的管理費(fèi)是指為了整個(gè)醫(yī)院的發(fā)展而發(fā)生的一些不能確定歸屬于哪個(gè)科室的費(fèi)用。第五，醫(yī)用材料費(fèi)、低值易耗品費(fèi)、辦公用品費(fèi)根據(jù)物資倉(cāng)庫(kù)提供的數(shù)據(jù)，血費(fèi)根據(jù)血庫(kù)提供的數(shù)據(jù)，氧氣費(fèi)根據(jù)中心供氧室提供的數(shù)據(jù)，維修費(fèi)根據(jù)維修部門提供的數(shù)據(jù)記入各科室成本。低值易耗品一次領(lǐng)用金額較大的，可選用五五攤銷法或一次攤銷法進(jìn)行攤銷；維修費(fèi)一次發(fā)生較大的，可以記入待攤費(fèi)用分期攤銷。第六，水費(fèi)、電費(fèi)根據(jù)供水、供電部門提供的數(shù)據(jù)記入各科室成本。如果醫(yī)院沒(méi)有在各科室安裝分水表、分電表，可以按各科室人頭和就診病人數(shù)計(jì)算分?jǐn)?。第七，采暖費(fèi)、空調(diào)費(fèi)根據(jù)供暖、供冷部門當(dāng)月的費(fèi)用總和按使用面積進(jìn)行計(jì)算分?jǐn)偅M(fèi)用包括該部門的人員工資、電費(fèi)、設(shè)備折舊費(fèi)以及日常耗用。

三、確?？?jī)效成本核算的技術(shù)實(shí)現(xiàn)與建立監(jiān)督評(píng)價(jià)體系

1、確?？?jī)效成本核算的技術(shù)實(shí)現(xiàn)

成本核算要面對(duì)大量的原始數(shù)據(jù)，近千項(xiàng)的測(cè)算指標(biāo)和復(fù)雜的評(píng)價(jià)模型，為此必須編制科室成本核算及績(jī)效考核管理程序。在設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)充分利用網(wǎng)上在線數(shù)據(jù)，使測(cè)算作業(yè)方便、快速，使考核的指標(biāo)結(jié)果準(zhǔn)確、及時(shí)。它的應(yīng)用可以提高辦公效率，減輕工作壓力和節(jié)省人力。為此程序設(shè)計(jì)應(yīng)該達(dá)到以下目標(biāo)。第一，對(duì)數(shù)據(jù)來(lái)源一是通過(guò)數(shù)據(jù)接口采集業(yè)務(wù)科室的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，二是設(shè)有匯總數(shù)據(jù)的直接輸入。第二，對(duì)指標(biāo)體系、計(jì)算方法、被核算對(duì)象（科室）和評(píng)價(jià)模型有靈活的系統(tǒng)設(shè)定。第三，用形成的結(jié)果數(shù)據(jù)完成對(duì)科室的管理操作。第四，對(duì)核算數(shù)據(jù)形成歷史積累及產(chǎn)生相應(yīng)的管理分析結(jié)果。

2、建立監(jiān)督評(píng)價(jià)體系

最后，主要是要?jiǎng)澐重?zé)任單元。責(zé)任單元是醫(yī)院內(nèi)部按責(zé)權(quán)統(tǒng)一的原則劃分的相對(duì)獨(dú)立的，承擔(dān)一定經(jīng)濟(jì)責(zé)任，并能反映經(jīng)濟(jì)責(zé)任情況的內(nèi)部單位。責(zé)任單元可能由一個(gè)或多個(gè)建制單位組成。責(zé)任單元按控制范圍可為兩類，即成本單元和收益單元。成本單元是指對(duì)成本或費(fèi)用負(fù)責(zé)的內(nèi)部責(zé)任單位，即只考核所發(fā)生的成本費(fèi)用，而不考核其收入的責(zé)任單位。劃分了責(zé)任單元后，還必須建立起醫(yī)院、部門或科室、員工的信息溝通渠道，信息的收集、分享、交流是成功實(shí)施績(jī)效管理的重要保證，包括調(diào)整計(jì)劃、提供幫助、及時(shí)激勵(lì)、上情下達(dá)和下情上達(dá)，在反饋、溝通過(guò)程中達(dá)到了績(jī)效監(jiān)督的目的。醫(yī)院根據(jù)反饋的結(jié)果對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行合理調(diào)整后，再將績(jī)效核算的結(jié)果即績(jī)效工資分配至部門，部門根據(jù)對(duì)員工的個(gè)人考核結(jié)果再發(fā)放至個(gè)人。其體現(xiàn)這一部分工資與員工個(gè)人的業(yè)績(jī)、部門業(yè)績(jī)以及醫(yī)院業(yè)績(jī)相結(jié)合，從而進(jìn)一步加強(qiáng)了薪酬分配的競(jìng)爭(zhēng)和激勵(lì)作用。

[1]任益炯、金永春、張錄法：國(guó)有醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)的現(xiàn)狀分析[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2005（4）.

[2]賽岳、段德春：公立醫(yī)院成本核算中存在的問(wèn)題和對(duì)策[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2007（3）.

[3]楊麗坤：醫(yī)院成本核算的現(xiàn)狀與對(duì)策[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2007（6）.

[4]趙玉亭：醫(yī)院人員績(jī)效考核制度的改進(jìn)研究[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2006（7）.

[5]阿地力、龔建福：醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)的方法研究[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2007（4）.

[6]文明琴：醫(yī)院加強(qiáng)成本管理與成本核算的探討[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2007（4）.

跨入21世紀(jì)以來(lái)，隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部經(jīng)濟(jì)管理的改革步伐不斷深入，醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)成重頭戲。醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理面臨著前所未有的機(jī)遇和挑戰(zhàn)。為了優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，合理分配和使用有限的衛(wèi)生資源，提高醫(yī)療保健的效率和公平性，無(wú)論是從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)行為決策、預(yù)測(cè)，還是執(zhí)行醫(yī)療行為過(guò)程的費(fèi)用控制等方面都需要有一套科學(xué)有效的管理機(jī)制。在新時(shí)期，通過(guò)績(jī)效管理實(shí)施醫(yī)院的成本核算可以提高醫(yī)院為人民服務(wù)的水平和綜合保障能力，提高醫(yī)療資源的合理配置，適應(yīng)醫(yī)療市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)，完善激勵(lì)機(jī)制，規(guī)范醫(yī)療管理將會(huì)起到積極作用。