○徐佼梅

（朝陽市中心醫(yī)院 遼寧 朝陽 122000）

醫(yī)院內(nèi)部控制淺析

○徐佼梅

（朝陽市中心醫(yī)院 遼寧 朝陽 122000）

目前，隨著市場競爭的日益激烈，各行業(yè)面臨著更嚴(yán)峻的考驗(yàn)，這種壓力不僅來源于外部環(huán)境的變化，更體現(xiàn)在各行業(yè)內(nèi)部即如何對內(nèi)部的資源進(jìn)行有效利用。基于此，在現(xiàn)代企業(yè)制度建立和不斷完善的過程中，內(nèi)部控制便越來越受到重視。對于醫(yī)院來說，隨著醫(yī)療體制的不斷改革，實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化管理，內(nèi)部控制已經(jīng)成為必不可少的一部分，本文主要闡述了醫(yī)院內(nèi)部控制現(xiàn)狀、內(nèi)容（以預(yù)算控制為主），并對此提出了一些思考建議。

內(nèi)部控制 財(cái)產(chǎn)控制 預(yù)算控制 對策

一、內(nèi)部控制的涵義

所謂內(nèi)部控制，是指一個單位為了實(shí)現(xiàn)其經(jīng)營目標(biāo)，保護(hù)資產(chǎn)的安全完整，提高會計(jì)信息資料的正確可靠性，確保有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度和企業(yè)內(nèi)部經(jīng)營管理方針的貫徹執(zhí)行，確保經(jīng)營活動的經(jīng)濟(jì)性、效率性和效果性、避免或降低風(fēng)險(xiǎn)，而在單位內(nèi)部采取的自我調(diào)整、約束、規(guī)劃、評價、控制和監(jiān)督的一系列方法、手續(xù)與措施的總稱。內(nèi)部控制的目標(biāo)是確保資產(chǎn)的安全性、經(jīng)濟(jì)信息和財(cái)務(wù)報(bào)告的可靠性，單位經(jīng)營活動的經(jīng)濟(jì)性、效率性和效果性、風(fēng)險(xiǎn)的最低性。

二、醫(yī)院內(nèi)部控制的現(xiàn)狀

1、醫(yī)院內(nèi)部控制環(huán)境較差，對內(nèi)部控制沒有足夠的重視

目前醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部控制環(huán)境普遍薄弱，大多數(shù)醫(yī)療單位仍實(shí)行傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)型管理，習(xí)慣于行政指揮，領(lǐng)導(dǎo)說了算，輕視內(nèi)部控制，并沒有制定具體的內(nèi)部控制理論體系，甚至部分醫(yī)院對內(nèi)部控制為何物都不清楚，單純地認(rèn)為內(nèi)部控制是內(nèi)部會計(jì)控制，僅與財(cái)務(wù)部門有關(guān)。有的醫(yī)院即使制定了內(nèi)部控制的規(guī)章制度，但是實(shí)際中也很少去執(zhí)行，內(nèi)部控制不受重視導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)部控制工作的失敗。同時，醫(yī)院的內(nèi)部控制并沒有形成一個統(tǒng)一有效的理論框架，導(dǎo)致每個醫(yī)院都有自己一套不成形的內(nèi)控模式，很難起到規(guī)范作用。

2、內(nèi)部控制過于形式，會計(jì)信息失真

目前大部分醫(yī)院都存在內(nèi)部控制的不協(xié)調(diào)現(xiàn)象，內(nèi)部控制在不同的對象之間力度不一樣，在高層管理者和普通員工之間存在著嚴(yán)重不對等現(xiàn)象，有的醫(yī)院認(rèn)為內(nèi)部控制制度只是針對普通員工建立，對高層管理者似乎沒有制約作用。在遇到具體事務(wù)的時候，高層管理者往往從自己的利益出發(fā)，自己決策，并不按照內(nèi)部控制的規(guī)章制度行事。同時，基層醫(yī)院存在著信息不對稱現(xiàn)象，信息化程度低，部分基層醫(yī)院還停留在手工操作的階段，這種技術(shù)上的滯后，在很大程度上影響了醫(yī)院的工作效率。從而使內(nèi)部控制缺乏時效性、連貫性和科學(xué)性。

3、醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)缺乏獨(dú)立性

醫(yī)院的各職能部門都是在經(jīng)營管理者的授權(quán)下運(yùn)行的，內(nèi)部審計(jì)工作也是為了更好地為管理者服務(wù)，因此，內(nèi)部審計(jì)只是流于形式，并沒有單獨(dú)的分離出來，獨(dú)立于其他任何需要被審計(jì)的部門，這就導(dǎo)致了內(nèi)部審計(jì)很難履行自己的審計(jì)職責(zé)，起不到監(jiān)督作用。

4、預(yù)算控制力度不夠

這是醫(yī)院內(nèi)部控制最明顯的一項(xiàng)，但是部分醫(yī)院不重視預(yù)算執(zhí)行和預(yù)算考核，缺乏相關(guān)的預(yù)算法規(guī)和管理制度，缺乏必要的監(jiān)督、考核機(jī)制，每年預(yù)算執(zhí)行情況沒有部門對各醫(yī)院的預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行有效評估，促進(jìn)預(yù)算編制的準(zhǔn)確性。醫(yī)院資金支出可以不受預(yù)算的控制，預(yù)算管理沒有嚴(yán)肅性和權(quán)威性；大多數(shù)醫(yī)院將著眼點(diǎn)放在預(yù)算編制上，預(yù)算編制與執(zhí)行考核不成體系，沒有建立預(yù)算管理所必須的責(zé)任會計(jì)核算體系；沒有將預(yù)算執(zhí)行考核與醫(yī)院科室核算有機(jī)結(jié)合，預(yù)算反饋信息質(zhì)量不高。同時，醫(yī)院對預(yù)算執(zhí)行情況并沒有實(shí)行信息化，各級各部門對醫(yī)院預(yù)算執(zhí)行情況不了解，沒有預(yù)見性，很多醫(yī)院對突發(fā)性或臨時性的事項(xiàng)缺乏預(yù)算，如突發(fā)公共事件的支出、對外交流、援外醫(yī)療服務(wù)等。還有些醫(yī)院預(yù)算編制人員為圖省事，在正式編制預(yù)算前缺乏基礎(chǔ)準(zhǔn)備工作，沒有總結(jié)、分析上年度預(yù)算執(zhí)行情況，缺乏掌握財(cái)務(wù)收支和業(yè)務(wù)活動及有關(guān)資料的變化情況，結(jié)果無法在找出影響本期預(yù)算的各種因素的條件下，盲目進(jìn)行預(yù)算的編制，導(dǎo)致醫(yī)院預(yù)算編制流于形式，直接制約了醫(yī)院的良性發(fā)展。

三、醫(yī)院內(nèi)部控制的內(nèi)容

在醫(yī)院的實(shí)際運(yùn)行中，內(nèi)部控制的內(nèi)容大致可以分為六類：組織崗位控制、授權(quán)批準(zhǔn)控制、投資控制、資產(chǎn)控制、審計(jì)控制和預(yù)算控制。本文以醫(yī)院的預(yù)算控制為重點(diǎn)進(jìn)行闡述。

1、組織崗位控制

在醫(yī)院的日常運(yùn)營中，經(jīng)常會出現(xiàn)類似于出納與會計(jì)是同一人的情況，即不相容的職務(wù)沒有分離，把內(nèi)部控制應(yīng)用到實(shí)際中，就要做到不相容的職務(wù)必須分離。例如記賬人員與經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)事項(xiàng)的審批人員必須分離；出納人員不得兼任資產(chǎn)保管、收入、支出、債權(quán)、債務(wù)賬目登記工作以及稽核工作和會計(jì)檔案管理工作；物資核算與物資保管崗位要分離等等。唯有如此，才能保證醫(yī)院在例行檢查時能及時發(fā)現(xiàn)問題并迅速解決。

2、授權(quán)批準(zhǔn)控制

醫(yī)院應(yīng)在內(nèi)部控制體系中明確規(guī)定好每個機(jī)構(gòu)和每個員工的具體工作范圍。任何組織和個人不得超越自己的工作權(quán)限，授權(quán)批準(zhǔn)控制就是規(guī)范單位內(nèi)部和職工處理醫(yī)院業(yè)務(wù)的權(quán)限控制，不管是組織還是員工個人，在進(jìn)行業(yè)務(wù)處理的時候必須得到相應(yīng)的授權(quán)，沒有授權(quán)就不能處理。同時，醫(yī)院還應(yīng)該針對常規(guī)的業(yè)務(wù)和一些特殊的業(yè)務(wù)作明確的規(guī)定，給予不同的授權(quán)。對于特殊的業(yè)務(wù)應(yīng)該集體決策而不是單獨(dú)授權(quán)。防止各主管部門領(lǐng)導(dǎo)各自為政的局面出現(xiàn)。

3、投資控制

近年來，不少醫(yī)院積極進(jìn)行基建項(xiàng)目的投資，耗費(fèi)了大量財(cái)力、物力和人力，普遍存在超預(yù)算的現(xiàn)象。因此在進(jìn)行投資的時候，醫(yī)院應(yīng)該對要投資的項(xiàng)目進(jìn)行事前的調(diào)查、論證，做可行性分析，從預(yù)算的角度進(jìn)行評估。一旦確定投資方向，就應(yīng)該建立一系列的投資審批制度，從申請、管理、招標(biāo)、建設(shè)各個環(huán)節(jié)嚴(yán)把預(yù)算關(guān)，做到每個環(huán)節(jié)都在醫(yī)院的預(yù)算范圍內(nèi)，使醫(yī)院的投資風(fēng)險(xiǎn)降到最低。

4、資產(chǎn)控制

醫(yī)院的資產(chǎn)包括實(shí)物資產(chǎn)和非實(shí)物資產(chǎn)，內(nèi)部控制主要是指對實(shí)物資產(chǎn)的有效控制。實(shí)物資產(chǎn)包括現(xiàn)金、固定資產(chǎn)、存貨（藥品）等。資產(chǎn)控制的途徑有許多，貫穿了采購、保管、售給患者等全過程。具體操作時可以分項(xiàng)目、分資產(chǎn)進(jìn)行控制。現(xiàn)金、銀行存款等只能由出納才能接手，其他人員一律不準(zhǔn)接近，并且現(xiàn)金和銀行存款要每日一結(jié)，核對銀行對賬單，定期對現(xiàn)金進(jìn)行盤點(diǎn)，做到賬實(shí)相符，賬賬相符。藥品領(lǐng)用時必須辦理相關(guān)手續(xù)，出示相關(guān)證明，定期或不定期對藥品數(shù)量和質(zhì)量進(jìn)行盤點(diǎn)清查。保證實(shí)物與賬面數(shù)量相符。固定資產(chǎn)同樣要進(jìn)行定期清查。如果發(fā)現(xiàn)賬實(shí)不符，應(yīng)該立刻上報(bào)，查明原因。明確責(zé)任，確保醫(yī)院資產(chǎn)的安全完整。

5、內(nèi)部審計(jì)控制

現(xiàn)在大多數(shù)醫(yī)院沒有獨(dú)立的的審計(jì)部門，審計(jì)人員都是由財(cái)務(wù)部門安排的人員，審計(jì)的獨(dú)立性受到破壞，致使審計(jì)的監(jiān)督職能相對弱化。因此醫(yī)院應(yīng)該合理設(shè)置內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)，并且確保該審計(jì)機(jī)構(gòu)完全獨(dú)立于財(cái)務(wù)部門和醫(yī)院的其他部門，即和醫(yī)院的任何部門沒有隸屬的關(guān)系。唯有如此，才能發(fā)揮內(nèi)部審計(jì)的作用。同時，應(yīng)明確內(nèi)部審計(jì)的內(nèi)容，企業(yè)的任何運(yùn)行的業(yè)務(wù)、機(jī)構(gòu)，個人都屬于內(nèi)部審計(jì)的范圍。尤其是對一些重點(diǎn)項(xiàng)目，重要業(yè)務(wù)和一些容易出現(xiàn)錯誤的事項(xiàng)，在審計(jì)時要給與更大程度的關(guān)注。

6、預(yù)算控制

預(yù)算控制是通過編制預(yù)算的形式對醫(yī)院未來經(jīng)營活動發(fā)生的成本、費(fèi)用、收入、結(jié)余等加以干預(yù)、協(xié)調(diào)和指導(dǎo)的過程，其目的是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的總體目標(biāo)。預(yù)算控制的內(nèi)容貫穿了醫(yī)院醫(yī)療活動的全過程，醫(yī)院通過編制各部門的預(yù)算，在一定程度上有效地控制了成本。但是預(yù)算并不是一成不變的，應(yīng)該針對醫(yī)院業(yè)務(wù)的需要，不斷調(diào)整預(yù)算，制定出適合醫(yī)院整體業(yè)績的預(yù)算方針，包括固定預(yù)算和彈性預(yù)算，使預(yù)算更客觀的反映醫(yī)院的實(shí)際情況。同時，醫(yī)院要定期地反映預(yù)算控制的執(zhí)行結(jié)果，并且根據(jù)預(yù)算執(zhí)行情況反映出來的問題制定具體的針對措施，還可以把預(yù)算執(zhí)行結(jié)果當(dāng)做業(yè)績考核的一部分。對執(zhí)行情況好的部門給予獎勵，這樣可以帶動員工工作的積極性，為醫(yī)院創(chuàng)造更多的財(cái)富。

醫(yī)院預(yù)算制定后如同一部內(nèi)部“憲法”，各責(zé)任單位必須執(zhí)行。預(yù)算本身不是目的，預(yù)算的目的是為了控制。預(yù)算使各責(zé)任單位的權(quán)力得以用表格化的形式體現(xiàn)，這種分權(quán)，是以不失去控制為最低限度。預(yù)算是權(quán)力控制者采用的合理方式，即在為實(shí)現(xiàn)醫(yī)院整體利益的目標(biāo)下，明確各單位之間的權(quán)力范圍。在此范圍內(nèi)，各預(yù)算單位既有權(quán)利又有義務(wù)為自己該為之事，且多為不行，少為亦不行。因此，預(yù)算的決定性作用是權(quán)力控制。醫(yī)院預(yù)算控制是控制環(huán)境、控制目標(biāo)、控制技術(shù)結(jié)合的有效途徑，是醫(yī)院內(nèi)部控制的一種重要方法，健全的預(yù)算管理能促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部控制的有效實(shí)施。因此預(yù)算管理可以說是保證內(nèi)部控制有效實(shí)施的一個有力手段。

四、完善醫(yī)院內(nèi)部控制的思考建議

隨著現(xiàn)代醫(yī)療制度的不斷完善，內(nèi)部控制制度已經(jīng)逐漸融入到醫(yī)院的運(yùn)行中，被多數(shù)醫(yī)院所接受，只是每家醫(yī)院的具體執(zhí)行力度不盡相同，在目前的醫(yī)院內(nèi)部控制現(xiàn)狀下，本文從以下五個方面提出了完善醫(yī)院內(nèi)控的思考建議。

1、完善內(nèi)控環(huán)境，增加可行性

要建立一個完整的內(nèi)部控制理論體系，讓醫(yī)院的內(nèi)部控制有一個良好的理論環(huán)境，要讓醫(yī)院的管理層與員工充分認(rèn)識到內(nèi)部控制不是哪一個部門和哪一個人的事情，而是醫(yī)院內(nèi)部涉及方方面面、上上下下的大工程；是一個與醫(yī)院和自己利益密切相關(guān)的大工程。意識到內(nèi)部控制的重要性后，就要全面執(zhí)行。在醫(yī)院內(nèi)部各部門之間、各員工之間都要形成一套有效的信息傳遞溝通機(jī)制，為內(nèi)部控制提供便利的執(zhí)行條件。同時也應(yīng)不斷加強(qiáng)內(nèi)控制度的建設(shè)。在制定這些內(nèi)控制度的時候，應(yīng)該結(jié)合醫(yī)院自身的實(shí)際，制定適合自己醫(yī)院的一套內(nèi)控體系，增強(qiáng)可操作性。

2、真正落實(shí)內(nèi)部控制的執(zhí)行力度

堅(jiān)決避免內(nèi)部控制的不對等現(xiàn)象，不管是高層管理者還是普通員工都應(yīng)該獨(dú)立于內(nèi)部控制，嚴(yán)格按照內(nèi)部控制的規(guī)章制度行事，這就要求在制定內(nèi)控制度時對醫(yī)院高管給予明確的權(quán)限分配，也要求醫(yī)院高管能從本質(zhì)上認(rèn)識到內(nèi)部控制并不是“內(nèi)部人”的控制，內(nèi)控面前，人人平等，不可借權(quán)利之便干預(yù)內(nèi)控的實(shí)施。使內(nèi)部控制真正的獨(dú)立，更好地執(zhí)行。

3、加強(qiáng)內(nèi)部審計(jì)

內(nèi)部審計(jì)部門是內(nèi)部控制的一個重要環(huán)節(jié)，具有一定的獨(dú)立性，只隸屬于最高管理者。要加強(qiáng)醫(yī)院的內(nèi)部審計(jì)，醫(yī)院應(yīng)該配備專門的審計(jì)人員，除了具備基本的職業(yè)道德以外，還要具備相關(guān)的財(cái)務(wù)、管理、投資方面的專業(yè)知識。在應(yīng)對醫(yī)院面臨的重大投資項(xiàng)目、基建工程時，內(nèi)部審計(jì)人員不僅能起到事中監(jiān)督，事后建議的作用，更重要的是它可以起到事前預(yù)警的作用。同時，醫(yī)院可以聘請中介機(jī)構(gòu)或獨(dú)立的第三方對醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)進(jìn)行評價，找出不足，提出改進(jìn)建議，更好地完善醫(yī)院的內(nèi)部審計(jì)制度。

4、加強(qiáng)醫(yī)院的預(yù)算控制力度

預(yù)算是約束醫(yī)院各項(xiàng)經(jīng)營活動的法則，一經(jīng)確定，在內(nèi)部即具有“法律效力”，必須嚴(yán)格執(zhí)行。在預(yù)算的執(zhí)行過程中，不僅要考慮環(huán)境變化、或有事項(xiàng)、業(yè)務(wù)流程的結(jié)構(gòu)性變化對預(yù)算執(zhí)行的影響，而且要按照嚴(yán)格的程序進(jìn)行預(yù)算調(diào)整，對例外事項(xiàng)進(jìn)行管理，杜絕違規(guī)操作，保證預(yù)算的準(zhǔn)確性和預(yù)算控制的有效性。同時通過建立信息反饋系統(tǒng)及時反映預(yù)算執(zhí)行的差異，醫(yī)院需要在預(yù)算實(shí)際執(zhí)行中不斷收集、分析信息，根據(jù)反饋信息作出相應(yīng)的決策，從而保證對經(jīng)營活動進(jìn)行實(shí)時的調(diào)節(jié)和控制，保證預(yù)算目標(biāo)的完成。

預(yù)算的執(zhí)行與監(jiān)督是緊密聯(lián)系的，有力的監(jiān)督是有效執(zhí)行的重要保證。加強(qiáng)內(nèi)審機(jī)構(gòu)的權(quán)威和職能，健全內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督控制制度，使內(nèi)部審計(jì)與監(jiān)督不應(yīng)僅僅對財(cái)務(wù)會計(jì)信息和經(jīng)營業(yè)績真實(shí)性與合法性的結(jié)果進(jìn)行審計(jì)與監(jiān)督，而更重要的是對預(yù)算制度和預(yù)算貫徹執(zhí)行情況的過程進(jìn)行審計(jì)和監(jiān)督，強(qiáng)化事前預(yù)防和事中控制，使醫(yī)院經(jīng)營管理處處有章可循、事事受程序制度制約。

[1]王蕊娜、謝芳：淺談如何完善醫(yī)院內(nèi)部控制制度[J].經(jīng)營管理者，2010（1）.

[2]孫克國：淺議醫(yī)院內(nèi)部會計(jì)控制[J].財(cái)經(jīng)界（學(xué)術(shù)版），2010（9）.

[3]逯愛珍：醫(yī)院內(nèi)部控制的現(xiàn)狀及對策[J].會計(jì)之友（中旬刊），2009（9）.