張宏 劉威 李靜波

7例Whipple術(shù)后胃排空延遲病人的觀察與護理

張宏 劉威 李靜波

報道了7例胰十二指腸術(shù)后發(fā)生胃排空延遲病人的觀察與護理。主要護理措施有：連續(xù)、動態(tài)地做好心理護理，有效的胃腸減壓，完全腸道外營養(yǎng)，嚴密監(jiān)測生化指標(biāo)，鼓勵早期活動及細致的飲食調(diào)護等。

胰十二指腸術(shù)；胃排空延遲；護理

胃排空延遲(又叫功能性胃排空障礙，functional delayed gastric emptying,FDGE)指腹部術(shù)后因胃腸動力紊亂所引起的胃排空延遲征候群，以腹部惡性腫瘤特別是胃癌或壺腹部周圍癌手術(shù)后發(fā)生率高[1]。文獻[2]報道惡性梗阻性黃疸病人行胰十二指腸切除術(shù)(whipple術(shù))后發(fā)生FDGE達4.7%。我科1997年6月～2005年12月施行whipple術(shù)135例,確診術(shù)后FDGE7例，占該期患者的5.2%。本文將發(fā)生于whipple術(shù)后的7例胃癱患者進行觀察與護理的結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

whipple術(shù)后發(fā)生FDGE者7例，男5例,女2例,年齡52～70歲,平均61歲,膽總管下段癌3例,胰頭癌4例,均為限期whipple手術(shù)。手術(shù)時間5～6.5h,術(shù)后拔管時間5～7d,胃液引流量800～1500mL/d,二次胃管留置時間15～24d。

1.2 臨床表現(xiàn)

患者均在拔出胃管后進流質(zhì)或半流質(zhì)飲食時出現(xiàn)上腹飽脹和脹痛,繼而惡心、嘔吐,嘔吐較頻繁,為胃內(nèi)容物,均含不等量膽汁。部分患者伴有上腹“燒心”、不適感。吐后均感覺尚可。隨后二次放置胃管行胃腸減壓,日均引流胃液量850～1500mL/d。查體:上腹飽滿,無明顯腸型蠕動波,輕度壓痛,可聞及振水音,腸鳴音減弱或正常,查血鉀和血糖基本正常。均行稀鋇劑造影見胃腔擴張,鋇劑下行緩慢,胃蠕動減弱。3例胃鏡檢查見胃擴張,蠕動慢,吻合口通暢,有炎性水腫。符合國內(nèi)FDGE診斷標(biāo)準[1]:①胃腸減壓引流及嘔吐物之和＞600mL/d,持續(xù)時間＞10d；②1項或多項檢查提示無流出道機械性梗阻；③胃腸蠕動減弱或消失；④排除糖尿病,結(jié)締組織病引起的FDGE；⑤未應(yīng)用影響胃腸平滑肌收縮藥物；⑥無明顯水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)；⑦經(jīng)消化道造影或其他方法排除機械性梗阻。

1.3 發(fā)病原因

whipple術(shù)雖非胃切除術(shù),但本病具有以下特征：①年齡結(jié)構(gòu)相對較大；②營養(yǎng)狀況低下、貧血、低蛋白血癥、內(nèi)分泌系統(tǒng)功能失調(diào)；③腫瘤病人的心理壓力大,對戰(zhàn)勝疾病缺乏信心；④惡性腫瘤容易侵犯鄰近臟器,腹腔內(nèi)神經(jīng)叢以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,或者由于術(shù)中淋巴結(jié)清掃所引起的神經(jīng)損傷,使FDGE形成因素中的神經(jīng)因素夾雜其中；⑤惡性腫瘤手術(shù)時間相對較長(平均＞4h),手術(shù)出血量一般較其他手術(shù)多，術(shù)后改變了正常解剖關(guān)系有胃腸吻合、膽腸吻合、胰腸吻合；⑥加上由于以上各因素引起的術(shù)后切口感染、腹腔殘余感染、肺部感染，吻合口瘺、吻合口周圍積膿積液發(fā)生率較高。以上特點正是whipple術(shù)后易發(fā)生FDGE的原因所在。

1.4 轉(zhuǎn)歸

1例2周內(nèi)恢復(fù)，2例3周內(nèi)恢復(fù),3例4周內(nèi)恢復(fù),1例5周內(nèi)恢復(fù)。

2 護理

2.1 心理護理

胃麻痹是外科領(lǐng)域的心身疾病,心理社會因素在該病的發(fā)生發(fā)展中起重要作用。因此在護理過程中應(yīng)多換位思考,理解病人,多進行解釋和鼓勵工作,取得病人的信任。結(jié)合其心理社會背景,找出問題的癥結(jié)所在,針對病人心理負擔(dān)重、心存疑慮、失去信心和耐心等當(dāng)前亟待解決的心理問題展開關(guān)心同情病人,以病人為中心,通過訪談、釋疑、保證、暗示和生物反饋等多種心理療法提供支持,特別是對于癌癥病人,要有耐心,加強其戰(zhàn)勝疾病的信心，使病人擺脫應(yīng)激[3]。同時著眼于未來,重塑病人人格系統(tǒng),包括改變認知評價系統(tǒng)和應(yīng)對方式等,從而促進自主神經(jīng)調(diào)節(jié)分泌功能趨于正常,使胃動力得以康復(fù)并防止類似的問題再度發(fā)生。

2.2 管道的護理

2.2.1 胃管護理

①一旦確診為術(shù)后胃排空障礙，即應(yīng)禁食禁水，持續(xù)胃腸減壓,保持胃處于空虛狀態(tài),以減輕胃及吻合口粘膜水腫和保持胃張力，使胃得以休息。胃腸減壓期間保持胃管通暢，觀察記錄引流液的性質(zhì)和量，注意惡心嘔吐的頻率，嘔吐物的性質(zhì)、量、顏色、腸鳴音、胃部振水音等，以了解胃排空情況。若引流液每日＜600ml，引出液無明顯膽汁成分(黃色或綠色)行無壓自流，觀察23d無惡心、嘔吐拔除胃管。②3%溫高滲鹽水100ml經(jīng)胃管注入胃內(nèi)沖洗,每日2次,每次保留30min,不但可以消除殘胃內(nèi)的食物殘渣及緩沖膽汁、胰液的侵蝕,而且可以減輕胃黏膜和吻合口水腫,對促進胃動力的恢復(fù)十分有利。

2.2.2 引流管的護理

保持胰管、膽管、腹腔引流管的固定通暢，記錄各引流管的引流量、性狀、顏色變化，及早發(fā)現(xiàn)胰瘺、膽瘺的發(fā)生。本組1例患者術(shù)后10d胰周引流管引流液突然增加,考慮胰瘺,連續(xù)使用抑制胰液分泌藥物(善寧),并通暢引流,配合有效抗生素,2～4d后引流液大大減少,緩解了對胃動力的影響。

2.3 完全腸道外營養(yǎng)(TPN)的護理

TPN能抑制消化液的分泌,從而使胃腸道得到較好的休息[4]。機體需要的各營養(yǎng)素若分單瓶輸注,一種營養(yǎng)素在短時間內(nèi)高濃度快速輸入,機體無法很好地利用,本組將糖、脂肪、氨基酸、維生素、微量元素、電解質(zhì)、水,按100～125kJ/(kg·d)給予,糖脂比為6:4或5:5,熱氮比為150:1。在凈化臺無菌操作下,按常規(guī)配制順序裝入3升袋中均勻、緩慢輸注，使機體能夠充分吸收、利用營養(yǎng)素。

2.4 生化指標(biāo)的監(jiān)測

低鉀低蛋白血癥均可引起吻合口水腫，水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂可使胃腸道平滑肌張力減弱，使FDGE加重。高血糖對胃動力有抑制作用，并呈正相關(guān)。本組進食期間每日監(jiān)測空腹血糖1次，隔日監(jiān)測鉀、鈉、氯、鈣、鎂及血pH值，并根據(jù)檢測值調(diào)整用藥和檢測頻率。

2.5 促進胃動力恢復(fù)的護理

2.5.1 藥物治療

胃復(fù)安10mg每日1次、嗎叮啉10mg每日3次經(jīng)胃管注入胃內(nèi)。

2.5.2 腹部熱敷

熱水袋用毛巾包裹置于腹部，每日3次，每次30min。

2.5.3 早期活動

能下床的病人，鼓勵床下活動，不能下床的病人床上做自主收腹、抬臀、縮肛運動，每日3～5次以不覺疲勞為宜。

2.6 飲食調(diào)護

拔除胃管后開始進少量溫開水，半日后進全流食，以全流少量、全流半量、全流全量逐漸過度為半流少量、半流半量、半流全量，以少量多餐、循序漸進保持病人無不適為原則。避免高脂肪、高蛋白、高糖食物，以免加重胃壁水腫，根據(jù)患者的喜好選擇食物，避免同時進冷熱食品，以免刺激而嘔吐。

3 討論

whipple術(shù)后胃癱預(yù)防比治療更為重要。針對本病的發(fā)生原因,采取綜合性預(yù)防措施,避免或減少其發(fā)生,比發(fā)生本病后再處理具有實際意義[5]。主要的措施有加強營養(yǎng)支持,糾正水電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥及營養(yǎng)不良,積極治療原發(fā)病及伴發(fā)病，如膽胰漏、腹腔殘余感染、肺部感染等并發(fā)癥，以及適當(dāng)延長進流質(zhì)飲食的時間、加強精神心理護理和社會支持等。

[1]劉全達,蔡志民,余佩武,等.腹部術(shù)后胃癱的診斷和治療[J].中國普通外科雜志,2001,10(6)∶524-527.

[2]孫備,許軍,周尊強,等.腹部手術(shù)后功能性胃排空障礙36例臨床分析[J].中國實用外科雜志,2003,23(8):466.

[3]梁靜濤.心理治療在胃大部切除術(shù)后殘胃麻痹中的應(yīng)用[J].中國行為醫(yī)學(xué)科學(xué),2002,11(2):181.

[4]黎介壽,韓建明.腸外瘺661例臨床分析[J].普外臨床,1994,9(3):171-174,162.

[5]陳紹禮.胃大部切除術(shù)后功能性排空障礙的特點與防治對策[J].中國農(nóng)村醫(yī)學(xué),1997,25(12):11-13.

Whipple; Functional delayed gastric emptying; Nursing

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.12.091

110042 遼寧省腫瘤醫(yī)院肝膽胰外科 (張宏 劉威 李靜波)