李保國 任琳 朱曉臨

心房纖顫伴腦梗死患者的臨床分析

李保國 任琳 朱曉臨

目的探討心房纖顫伴腦梗死患者的診斷與治療。方法對收治的62例心房纖顫伴腦梗死患者的臨床資料進(jìn)行分析。結(jié)果62例中28例死亡，均為大面積腦梗死，存活34例。結(jié)論心房纖顫患者易伴發(fā)腦梗死，但并非都是心源性腦栓塞，部分患者預(yù)后良好。

心房纖顫；腦梗死

心房纖顫患者的心房內(nèi)容易形成附壁血栓，發(fā)生心源性腦栓塞的危險(xiǎn)性較高。隨著社會(huì)的老年化發(fā)展趨勢，急性缺血性腦梗死的發(fā)病率逐年上升，非瓣膜病心房纖顫的老年患者亦逐年增多。非瓣膜病心房纖顫患者一旦發(fā)生腦梗死，是否均可診斷為心源性腦栓塞，其臨床治療對策如何，這是值得探討的問題，我們對此進(jìn)行臨床分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 62例患者為2004年1月～2007年12月在我科住院的急性腦梗死患者，診斷均符合第四屆全國腦血管病會(huì)議制定的標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT和(或)MRI檢查證實(shí)，同時(shí)經(jīng)臨床體檢及心電圖檢查合并心房纖顫，且經(jīng)心臟彩超檢查除外各種病因的心臟瓣膜病。心房纖顫病史2～23年，平均11.5年，持續(xù)性心房纖顫42例，陣發(fā)性心房纖顫20例。心房纖顫病因分類，冠心病28例，急性心肌梗死2例，陳舊性心肌梗死6例，高血壓性心臟病12例，心肌病6例，甲亢性心臟病4例，單純特發(fā)性心房纖顫12例。男39例，女23例；年齡60～92歲，平均73.2歲。62例均急性起病，活動(dòng)中發(fā)病42例，靜態(tài)發(fā)病20例。首發(fā)癥狀：意識(shí)障礙30例，其中深昏迷25例、淺昏迷5例。偏側(cè)肌力下降24例，其中輕癱10例、肌力低于3級14例，偏身感覺障礙12例，不同類型失語36例，側(cè)視麻痹26例。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

1.2.1 CT及MRI檢查 全部病例均接受頭顱CT檢查，26例同時(shí)行頭顱MRI檢查，本組62例患者中40例為頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)梗死，其中大腦中動(dòng)脈閉塞20例，表現(xiàn)為兩個(gè)腦葉以上的大面積，5例為椎動(dòng)脈系統(tǒng)梗死，腔隙性腦梗死12例，分水嶺腦梗死5例。

1.2.2 生化檢查 62例中有糖尿病10例，高脂血癥22例，高同型半胱氨酸血癥5例，長期吸煙28例。

1.2.3 心電圖及心臟彩超、頸部彩超檢查 所有心房纖顫患者，標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查顯示無正常P波，代之為大小不等、形狀各異的f波，頻率350～600次/分。62例均心臟彩超檢查，證實(shí)無瓣膜病，其中5例在左心房發(fā)現(xiàn)有附壁血栓。40例行頸動(dòng)脈彩超檢查，發(fā)現(xiàn)頸總動(dòng)脈或頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜壁上有粥樣斑塊12例。

1.3 治療與轉(zhuǎn)歸 對于大面積，出血性腦梗死合并高顱壓、腦疝者，原則是脫水降顱壓，改善腦代謝，拯救半暗帶的神經(jīng)細(xì)胞，防治并發(fā)癥，減緩神經(jīng)功能缺損程度。在治療過程中注意維護(hù)心功能，病情平穩(wěn)后復(fù)查頭顱CT，證實(shí)無出血性轉(zhuǎn)化或加劇，給予低分子肝素抗凝及活血化瘀治療，并配合康復(fù)訓(xùn)練。

2 結(jié)果

62例患者中，死亡28例，均為大面積腦梗死；存活34例，病殘依牛津殘障量表分析，1～3級者28例，4～5級者6例。

3 討論

心房纖顫為老年人群中一種常見的心律失常，其發(fā)生率隨年齡增大而增加，與老年人竇房結(jié)、結(jié)間束肌纖維減少及纖維增生、心臟功能退變有關(guān)。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，老年心房纖顫患者往往不伴有心臟瓣膜病，故又稱為非瓣膜病心房纖顫，病因以冠心病、高血壓病、心肌病、甲亢性心臟病、特發(fā)性心房纖顫等居多。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，此類患者發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)性為竇性心律的5倍[1]，震中危險(xiǎn)性的增高與作坊血栓的形成密切相關(guān)，亦即常伴發(fā)心源性腦栓塞。目前臨床上診斷心源性腦栓塞主要依據(jù)為：①新近發(fā)生的神經(jīng)功能障礙，存在某種心源性栓塞源，如心房纖顫、心瓣膜病等；②起病急，神經(jīng)功能障礙癥狀病初即達(dá)高峰；③體內(nèi)其他部位有栓塞證據(jù)；④有頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)和(或)椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)的癥狀、體征及相應(yīng)的影像學(xué)檢查證據(jù)。CT呈出血性梗死和邊緣清晰、涉及皮層的低密度區(qū)特征。由于常規(guī)的經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖，不易發(fā)現(xiàn)左房附壁血栓，而基層醫(yī)院不能常規(guī)開展經(jīng)食道超聲檢查，難以發(fā)揮其在檢出左心房，尤其左心耳血栓，以及主動(dòng)脈弓上的粥樣硬化斑塊方面的作用，增加了識(shí)別心源性血栓栓塞的困難。大動(dòng)脈粥樣硬化可并存于老年非瓣膜病心房纖顫患者，而且源于顱外段頸動(dòng)脈內(nèi)膜及主動(dòng)脈弓上的粥樣硬化斑塊均可能是腦栓塞的栓塞源。國內(nèi)病理學(xué)研究證實(shí)，腦梗死患者頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的組織學(xué)特性顯示其具備造成動(dòng)脈-動(dòng)脈栓子的病理學(xué)基礎(chǔ)。此外，嚴(yán)重的主動(dòng)脈粥樣硬化所形成的附壁血栓或斑塊脫落也可成為腦梗死的病因[2]。這種斑塊脫落所造成的非心源性腦栓塞與心源性腦栓塞，臨床上很難區(qū)分開來。因此，發(fā)生在老年非瓣膜病心房纖顫患者的急性栓塞性腦梗死，并非均為心源性腦栓塞，心源性腦栓塞的診斷絕大部分為推論性，本組病例也不例外。

研究表明[3]，老年人并發(fā)心房纖顫，即使無瓣膜病也容易發(fā)生缺血性卒中。這些缺血性卒中的病因，除絕大部分源于心源性腦栓塞，尚與老年患者長期吸煙、高血壓、糖尿病，伴發(fā)高脂血癥及高同型半胱氨酸血癥等有關(guān)。這些危險(xiǎn)因素均可導(dǎo)致腦內(nèi)大動(dòng)脈粥樣硬化及小動(dòng)脈壁脂質(zhì)透明變性、管腔閉塞，一旦伴有血液流變學(xué)及血流動(dòng)力學(xué)的改變，均可導(dǎo)致缺血性腦梗死的發(fā)生，如腔隙性腦梗死、分水嶺腦梗死。在臨床上表現(xiàn)為急性起病，病情逐漸加重的神經(jīng)功能缺損。這類腦梗死的發(fā)病形式，很難與一些緩慢起病的心源性腦栓塞相鑒別。后者的發(fā)病與栓子移動(dòng)導(dǎo)致閉塞部位血管的血流動(dòng)力學(xué)改變或在較短時(shí)間間隔內(nèi)接連發(fā)生栓塞有關(guān)。正因?yàn)榘l(fā)生在非瓣膜病心房纖顫老年患者的急性腦梗死，并非均為心源性腦栓塞，積極地詢問病史、開展經(jīng)食道超聲檢查、仔細(xì)辨析頭顱CT或MRI檢查資料，將有助于進(jìn)一步明確診斷。

心源性腦栓塞不同于其他類別的腦梗死，因其發(fā)病主要是來自心臟的栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)血管后到達(dá)不能容栓子前進(jìn)的口徑時(shí)，發(fā)生遠(yuǎn)端供血區(qū)域缺血、壞死改變。主要的病理改變是血管內(nèi)徑阻塞、血管痙攣，而局部的血管內(nèi)膜則完整。因此，在早期可選用強(qiáng)力的擴(kuò)血管藥物，目的是將栓子推向遠(yuǎn)心端的小血管，使缺血區(qū)最大程度地減少，同時(shí)，選擇適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)使用抗凝治療，防止栓塞部位繼發(fā)血栓的擴(kuò)展和預(yù)防心臟內(nèi)新血栓，這對心源性腦栓塞的一級預(yù)防和非急性期二級預(yù)防有一定意義[4]，但對栓子阻塞血管的早期再通無肯定效果。另有學(xué)者認(rèn)為[5]，富含纖維蛋白的心源性栓子比主要由血小板和內(nèi)皮細(xì)胞組成的動(dòng)脈粥樣硬化性血凝塊對纖溶藥更為敏感，因此，溶栓治療適用于溶解阻塞血管的心源性栓子，可以改善腦缺血，但要強(qiáng)調(diào)盡早治療。由于本組患者均為老年人，不少為獨(dú)居者，家屬多數(shù)不能了解全部情況，故難提供確切的病史，且大多數(shù)患者沒能被及時(shí)送達(dá)醫(yī)院及時(shí)接受救治，患者到達(dá)醫(yī)院后，由于院內(nèi)諸項(xiàng)檢查的延誤也沒能接受及時(shí)的治療。因此，本組患者中，被診斷為心源性腦栓塞的患者無一例能在有效的時(shí)間窗內(nèi)接受溶栓和擴(kuò)血管治療，絕大多數(shù)接受對癥支持治療、抗凝、治療原發(fā)病和急性神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥(腦水腫、顱內(nèi)出血、癲癇發(fā)作)等處理。

本組中被診斷為腔隙性腦梗死和分水嶺腦梗死的患者，我們則依據(jù)不同的發(fā)病機(jī)制，酌情使用抗血小板聚集、降纖、控制血糖、擴(kuò)容、降脂、改善患者的高凝狀態(tài)、活血化瘀等治療，同時(shí)配合早期積極的康復(fù)治療，達(dá)到了滿意的臨床療效，患者預(yù)后良好。

總之，老年患者一旦伴發(fā)急性腦梗死，且在臨床檢查中發(fā)現(xiàn)伴有非瓣膜病心房纖顫，不能一概被診斷為心源性腦栓塞，需結(jié)合臨床資料、頭顱影像學(xué)檢查結(jié)果，以及必要的檢查如經(jīng)食道超聲檢查等，做出明確的診斷后才能酌情予溶栓、抗凝或抗血小板聚集等治療，以取得滿意的臨床療效。

[1]Wolf PA,Dawber TR,Dhomas E Jr,et al.Epidemiologic assessment of chronic atrial fibrillation and risk of stroke:the framingham study[J].Neurology,1978,28(10):973.

[2]劉芳齡,姚依群,田玉旺,等.腦血管病頸動(dòng)脈粥樣硬化14例病理研究[J].中華神經(jīng)科雜志,1998,31(5):271.

[3]孔憲明,高海青,張?bào)阗?心臟血栓病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:795.

[4]International Stroke Trial Collaborative Group.The International Stroke Trial(IST):a randomized trial of aspirin，subcutaneous heparin，both or neither among 19345 patients with acute ischemic stroke[J].Lancet,1997,349(6):1569-1581.

[5]李斗,雷燕妮,單莎林.影響急性腦梗死靜脈溶栓治療預(yù)后的因素[J].中華神經(jīng)科雜志,2004,37(1):24-26.

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.12.043

471003 河南科技大學(xué)第三附屬醫(yī)院洛陽東方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 (李保國 任琳 朱曉臨)