許春曉 李芳芳 王小紅

急性肺梗塞的常見鑒別診斷

許春曉 李芳芳 王小紅

肺梗塞；鑒別

急性肺梗塞(acute pulmonary infarction)是肺栓塞(pulmonary embolism，PE)后因血流阻斷而發(fā)生的肺組織急性壞死。肺梗塞并不少見，尤其在歐美國家[1]，且死亡率高，占猝死的第三位。在我國，統(tǒng)計資料顯示發(fā)病率也不低[1]。梗塞的根本原因是肺栓塞。肺栓塞(PE)是肺動脈分支被栓子堵塞后發(fā)生的肺循環(huán)障礙，是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱。肺栓塞(PE)的發(fā)病率很高，在美國是第三位的心血管疾病，僅次于冠心病和高血壓病[2]。據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報道，肺栓塞(PE)的尸解發(fā)病率為20.36%，而誤診率國外達(dá)67%，國內(nèi)達(dá)80%左右[3]。并非所有的肺栓塞患者都發(fā)生肺梗塞，在肺栓塞的基礎(chǔ)上約占30%的肺栓塞患者發(fā)生一處或一處以上的肺梗塞。下肢靜脈血栓脫落是肺栓塞(PE)最常見的臨床原因，約占80%～90%?；颊叱Ｓ新孕呐K病、近期手術(shù)、創(chuàng)傷史、血栓閉塞性靜脈炎、妊娠、長期臥床、高血壓、高粘血癥等誘因。除血栓為常見的栓子外，脂肪滴、空氣、細(xì)菌團(tuán)、細(xì)胞群等也可形成栓子[4]。

急性肺梗塞發(fā)病突然，來勢兇猛，病情危重，死亡率高，約10%的病人于發(fā)病1h內(nèi)死亡。大約有30%的病人因肺栓塞復(fù)發(fā)而死亡。但多因繼發(fā)于其它疾病，故臨床表現(xiàn)復(fù)雜且無特異，對其影像學(xué)表現(xiàn)又往往認(rèn)識不足，臨床上極易造成漏診或誤診[1,5]，目前國內(nèi)誤診率仍達(dá)67%～79%[5]。錯誤的診斷直接影響患者的及時救治，輕則增加患者的痛苦和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，重則貽誤搶救時機而造成患者死亡。我院2005年以來曾漏診和誤診2例。因此，及時準(zhǔn)確的診斷是搶救患者的關(guān)鍵。因急性肺梗塞發(fā)病突然，往往是以突發(fā)胸悶、胸痛、氣短、呼吸困難等為首發(fā)癥狀，極易與臨床上幾種常見的引起胸痛的疾病混淆，故臨床上在詳細(xì)了解掌握胸痛者的病史、疼痛的部位和程度、疼痛的時間及影響疼痛的因素、疼痛伴隨癥狀的基礎(chǔ)上，通過必要的輔助檢查進(jìn)行確診，其中肺動脈造影檢查是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[6]，同時認(rèn)真與下列幾種引起急性胸痛的疾病進(jìn)行鑒別。

1 源自冠狀動脈及心肌的疾病

1.1 心絞痛(angina pectoris) 心絞痛是冠狀動脈供血不足、心肌急劇的暫時的缺血與缺氧所引起的臨床綜合癥。其特點為陣發(fā)性的前胸壓榨性疼痛感覺，主要位于胸骨后部，可放射至心前區(qū)和左上肢。又分為勞累型心絞痛、自發(fā)性心絞痛和混合性心絞痛。勞累型心絞痛的特點是疼痛由體力勞累、情緒激動或其他足以增加心肌耗氧量的情況所誘發(fā)，休息或舌下含用硝酸甘油后迅速消失；自發(fā)性心絞痛的特點為疼痛發(fā)生與體力或腦力勞動引起心肌需氧量增加無明顯關(guān)系，與冠狀動脈血流儲備量減少有關(guān)，常在臥位、休息或夜間睡眠時發(fā)生、歷時時間較長等特點；混合性心絞痛的特點為患者既在心肌耗氧量增加時發(fā)生心絞痛，亦可在心肌耗氧量無明顯增加時發(fā)生心絞痛。依據(jù)主要臨床表現(xiàn)借助EKG、放射性核素、冠狀動脈造影等即可診斷[7]。

1.2 急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)疼痛部位與心絞痛相仿，但性質(zhì)更劇烈，可為悶痛、壓榨痛、刺痛或絞痛、刀割樣疼痛。持續(xù)時間更長，可達(dá)數(shù)小時。常伴有心包摩擦音、休克、心律失常及心力衰竭，并有發(fā)熱，含硝酸甘油多不能緩解。EKG示面向梗死部位的導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，并有異常Q波。白細(xì)胞計數(shù)(WBC)、血清心肌酶、肌紅蛋白、肌凝蛋白輕鏈或重鏈、肌鈣蛋白I或T等增高，血沉增快[7]。合并外傷、手術(shù)及較長時間臥床的上述2種心血管疾病患者尤其需要重視與急性肺梗塞的鑒別[8]。

2 源自主動脈的疾病

2.1 主動脈瘤(aorticaneurysm) 僅在壓迫或侵蝕鄰近器官和組織后才出現(xiàn)臨床癥狀。常見的為胸痛、肋骨、胸骨、脊椎受侵蝕以及脊椎神經(jīng)受壓迫的病例，胸痛更為明顯。疼痛部位常在前胸或后背。主動脈弓部動脈瘤壓迫氣管，支氣管可引起刺激性咳嗽和上呼吸道部分梗阻，致呼吸困難；喉返神經(jīng)受壓迫，產(chǎn)生聲音嘶??；交感神經(jīng)受壓迫可引致Horner綜合征；膈神經(jīng)受壓迫則產(chǎn)生膈肌麻痹；左無名靜脈受壓迫則可使左上肢靜脈壓高于右上肢。升主動脈根部動脈瘤長大后，可使主動脈瓣瓣環(huán)擴大，產(chǎn)生主動脈瓣關(guān)閉不全的癥狀和體征。胸主動脈瘤破裂時可出現(xiàn)急性胸痛、休克、血胸、心包填塞等很快死亡。出現(xiàn)上述癥狀的患者必須進(jìn)行CT等相應(yīng)的輔助檢查，以排除急性肺梗塞的可能。

2.2 急性主動脈夾層動脈瘤破裂 常發(fā)生在高血壓動脈硬化和中層囊性壞死的病人。癥狀為劇烈胸骨后或胸背疼痛，隨著壁間血腫的擴大，壓迫和阻塞主動脈的分支而產(chǎn)生復(fù)雜多樣的癥狀，如昏迷、偏癱(頸動脈受壓)；急腹癥(腸系膜動脈受壓)、無尿、肢體疼痛等。X線表現(xiàn)：(l)縱隔陰影增寬或形成局限性塊影。一般升主動脈瘤位于縱隔的右前方，弓降部和降主動脈動脈瘤多位于左后方。(2)腫塊或縱隔增寬陰影可見擴張性搏動。(3)瘤壁有時可有鈣化。(4)瘤體(尤其囊狀)可壓迫侵蝕周圍器官，例如壓迫脊椎或胸骨的侵蝕性骨缺損，有助于動脈瘤的診斷。超聲心動圖：可顯示主動脈某段的梭形和囊狀擴張，還可顯示動脈瘤內(nèi)附壁血栓的情況。CT表現(xiàn)：主動脈弓部連續(xù)掃描，對明確該部動脈瘤與頭臂動脈的關(guān)系也有一定幫助。MRI表現(xiàn)：對立體地把握動脈瘤的形態(tài)、大小、范圍以及與主要動脈分支的關(guān)系有重要意義。血管造影：以胸主動脈造影為宜，可直接顯示梭形或(和)囊狀動脈瘤及其部位、大小、范圍以及動脈分支受累情況。

3 源自心臟瓣膜的疾病

3.1 二尖瓣膜病 二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全，可引起胸前區(qū)疼痛，發(fā)作與情緒激動、體力活動及飽餐無關(guān)，以鈍痛多見，目前已少見?；颊哂酗L(fēng)濕性心臟病史，心臟聽診和心臟彩超檢查有助于診斷。二尖瓣膜病伴有房顫的老年患者，尤其注意急性肺梗塞的排查，以免合并此病時被漏診。

3.2 主動脈瓣病 主動脈狹窄或關(guān)閉不全，可引起胸前區(qū)疼痛，前者占12%，后者低于6%。前者易由體力活動誘發(fā)，后者常于睡眠時發(fā)作。含用硝酸甘油無效。結(jié)合患者風(fēng)濕性心臟病史、心臟彩超、CT等檢查有助于此病的診斷。

4 源自心包的疾病

急性心包炎常突起胸痛且較為嚴(yán)重，呈銳痛，常伴隨吸氣動作或軀體活動而增加，可因咳嗽、吞咽加重，為間歇性痛與心跳一致可為刺痛或鈍痛。部位在心前區(qū)，可向左肩、左頸、左臂及背部放射。身體前傾和向前彎曲可減輕癥狀。聽診可聞及心包摩擦音。體格檢查可發(fā)現(xiàn)奇脈，Ewart氏征陽性。EKG、心臟彩超及CT等有助于診斷。

5 源自肺臟及胸膜的疾病

5.1 肺炎、肺結(jié)核、肺癌 急性期均可有較強烈的胸痛。依據(jù)各病的臨床特點和相應(yīng)的輔助檢查即可確診。臨床上把急性肺梗塞誤診為肺炎、肺結(jié)核[9]、肺癌[10]的情況都有不少報道，基層醫(yī)院及對急性肺梗塞一病認(rèn)識不足的醫(yī)師尤需提高警惕。

5.2 自發(fā)性氣胸 結(jié)合患者慢性肺部疾病史或突然過度用力后突然出現(xiàn)的尖銳樣胸部刺痛和持續(xù)性呼吸困難，伴有或不伴有向背部放射的特點，很易在X線下得到證實。

5.3 胸膜炎 胸膜炎發(fā)病急，青壯年多見，初期即可伴有胸部劇烈尖銳性疼痛。這種胸痛多為刺激性劇痛，劇烈尖銳如針刺，吸氣時加重，并伴隨著咳嗽和呼吸困難，癥狀與心絞痛頗有類似之處。該病初期往往會出現(xiàn)中度或高度發(fā)燒、乏力、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，大部分病人還會伴有刺激性咳嗽，但痰量少。隨著胸液的出現(xiàn)和增多，胸痛會減輕或消失。結(jié)核病史結(jié)合PPD實驗、X線檢查即可診斷。

6 源自胃腸道的疾病

6.1 食管裂孔疝(hiatus hernia) 典型的胸骨后疼痛，極似心絞痛，可于吞咽時發(fā)作或加劇。其他癥狀，如灼心及反酸，或有不典型癥狀如喉頭異物感、聲嘶啞、癔球癥、吐酸水、胸痛、陣發(fā)性咳嗽。結(jié)合上消化道鋇餐檢查確診并不難。目前內(nèi)腔鏡檢查為診斷食管裂孔疝的主要方法。

6.2 反流性食管炎(reflux esophagitis) 系指由于胃和(或)十二指腸內(nèi)容物反流入食管，引起食管粘膜的炎癥、糜爛、潰瘍和纖維化等病變，是較常見的食管疾病。典型的臨床表現(xiàn)有胸骨后、劍突下或上腹部燒灼感或疼痛感、胃內(nèi)容物反流、吞咽困難、出血等，多伴有胸骨后疼痛，服用堿性藥物可立刻緩解癥狀。胸骨后燒灼感或燒灼痛者，可通過食管腔內(nèi)pH測定、食管腔內(nèi)測壓，以及胃-食管閃爍顯像，以確定有無(gastroesophageal reflux，GER)。應(yīng)用食管滴酸試驗，則可確定癥狀是否由胃食管反流病(GERD)所致。必要時可作食管內(nèi)鏡及活組織檢查來明確診斷[11]。

7 源自胸壁的疾病

7.1 常見急性皮炎、皮下蜂窩織炎、帶狀皰疹、流行性肌痛(epidemic myalgia)等。以上幾種疾病臨床上不難與急性肺梗塞相鑒別。

7.2 泰齊氏病(Tietze’s syndrome) 特點為局限于中心性肋骨和肋軟骨的非化膿性炎癥，其疼痛特點為酸疼或鈍疼?？人院蜕詈粑鼤r加重，體檢可發(fā)現(xiàn)局部有固定性腫脹及壓痛，常位于上4肋骨的1個或多個，表皮不紅，無發(fā)熱。此病一般不伴發(fā)其他癥狀，臨床上容易與肺梗塞相鑒別。

其他由胸腔出口綜合征、心前區(qū)捉打綜合征引起的胸痛及功能性胸痛因較少見，不在此贅述。

[1]何建國,程顯聲.肺栓塞診斷與治療進(jìn)展[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2000,23(9):563-565.

[2]彭燕.肺血栓栓塞癥22例誤診分析[J].中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志,2004,3(1):51,14.

[3]程顯聲.肺血管疾病學(xué)[M].北京:北京醫(yī)科大學(xué)-中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社,1993:179-195.

[4]張軍,王雪梅,王玨君.血液灌流搶救靜脈誤輸松節(jié)油致肺梗塞1例[J].透析與人工器官,2001,12(2):33-34.

[5]劉秉錕.肺栓塞[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,1979,2(4):247.

[6]戴汝平.重視肺動脈栓塞的影像學(xué)診斷[J].中華放射學(xué)雜志,1999,33(5):293-294.

[7]葉任高,陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:272-273.

[8]孫炳瑜,毛繼康.不典型肺梗塞誤診心絞痛二例[J].實用心腦肺血管病雜志,2002,10(2):F004.

[9]趙玉榮,曲亞偉.肺梗塞誤診為肺結(jié)核3例[J].中國防癆雜志,2003,25(1):61-62.

[10]朱建坤,吳會勇.急性肺動脈栓塞臨床分析[J].實用心腦肺血管病雜志,2002,10(2):1664.

[11]陳平,李紹聰.以上腹痛為首發(fā)癥狀心肺疾病誤診3例分析[J].中國誤診學(xué)雜志,2007,7(13):3067.

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.12.022

467000 河南省平頂山市第四人民醫(yī)院內(nèi)科 (許春曉 李芳芳 王小紅)