張春宏，石瑾娜

（哈爾濱學(xué)院 教育科學(xué)學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150086）

兒童注意力缺損多動障礙現(xiàn)狀研究

張春宏，石瑾娜

（哈爾濱學(xué)院 教育科學(xué)學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150086）

注意力缺損多動障礙是一個被廣泛辯論的兒童發(fā)展障礙，是兒童期最普遍、最復(fù)雜的心理與行為障礙之一.對兒童社會、情感以及認(rèn)知功能等有很大的負(fù)面影響，嚴(yán)重影響患兒的學(xué)業(yè)、職業(yè)表現(xiàn)、社會功能及其家庭.本文試圖對兒童注意力缺損多動障礙的認(rèn)識過程、核心特征、干預(yù)方式進行歸納和總結(jié)，以期為今后的研究提供一些科學(xué)的參考.

注意力缺損多動障礙；特征；干預(yù)

注意力缺損多動障礙礙(Attention Deficit Hyperactivity Disorder，以下簡稱ADHD)是一組以注意力缺損、多動、沖動、喚醒不足、角色管理失控行為為主要表現(xiàn)特征的行為—情緒綜合癥候群，是兒童期最普遍、最復(fù)雜的心理與行為障礙之一，[1]對兒童的身心發(fā)展會產(chǎn)生極為不利的影響.最準(zhǔn)確的估計是北美有3%—5%的學(xué)齡兒童患有ADHD；我國湖南1993年的一項調(diào)查，按照美國精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊第三版修訂版(DSM-Ⅲ-R)的診斷標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計發(fā)病率為6.04%.發(fā)生ADHD的男女比例為4：1—9∶1，男孩明顯多于女孩[2].隨著患病率逐年上升，ADHD已經(jīng)倍受兒童心理學(xué)家、教育學(xué)家、兒童精神病學(xué)專家和廣大教師、家長的關(guān)注，并成為一個世界性研究課題.本文試圖對兒童注意力缺損多動障礙的認(rèn)識過程、核心癥狀、干預(yù)方式進行歸納和總結(jié)，以期為今后的研究提供一些科學(xué)的參考.

1 注意力缺損多動障礙理論的認(rèn)識過程

1845年，德國法蘭克福神經(jīng)科醫(yī)師海黎胥?霍夫曼就曾經(jīng)把兒童活動過多作為一種病態(tài)癥狀加以描述.到了本世紀(jì)40年代，斯特勞斯發(fā)現(xiàn)大腦受損傷的兒童中常見多動現(xiàn)象，他首次將這些癥狀與大腦受損聯(lián)系起來.1962年，世界各國小兒神經(jīng)精神科專家在英國牛津集會討論，會上統(tǒng)一看法，暫時將這一障礙定名為“腦功能輕微失調(diào)(MBD)”，俗稱“多動癥”.[3]這一稱呼一直到現(xiàn)在仍被非專業(yè)人員廣泛使用.1968年，美國精神病學(xué)會(APA)在其發(fā)表的精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊第二版中將這一障礙命名為“兒童期多動反應(yīng)”.[4]上述術(shù)語的共同點是將焦點集中在更容易被觀察到的多動行為上而忽略了注意力問題.到了1980年，在精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊第三版(DSM-III)中，人們首次將關(guān)注的重點由多動轉(zhuǎn)移到注意力上，認(rèn)為這類兒童的核心問題是注意障礙，并區(qū)分出兩類注意力缺損障礙，即伴有多動的注意力缺損(ADDH)和沒有多動的注意力缺損(ADD/NOH).1987年修訂版（DsM-III-R）又進一步加深了對此障礙的認(rèn)識，認(rèn)為注意力缺損是主要的，而多動現(xiàn)象只是一個從屬因素，并首次使用了注意力缺損多動障礙這一術(shù)語(ADHD)，并列出了鑒別ADHD的14條標(biāo)準(zhǔn).[5]1994年出版的第四版 (DSM-IV)進一步將ADHD的行為表現(xiàn)分為兩個維度，即多動沖動和注意缺陷，并據(jù)此區(qū)分了三類ADHD亞類型：以多動沖動為主要特征ADHD、以注意缺陷為主要特征ADHD，和混合型ADHD.

2 注意力缺損多動障礙的核心特征

2.1 注意缺陷癥狀

多數(shù)兒童注意力不集中，上課時不能專心聽講，易受環(huán)境干擾而分心.不能按照指示完成作業(yè)、日常家務(wù)或工作.不喜歡、不愿意從事那些需要經(jīng)歷持久的事情，常常設(shè)法逃避.在日?；顒又谐３G三落四.很容易受外界刺激而分心.

2.2 多動行為

在需要相對安靜的環(huán)境中，活動量和活動內(nèi)容比預(yù)期的明顯增多，在需要自我約束或秩序井然的場合顯得尤為突出.如在教室內(nèi)不能靜坐，常常手腳動個不停，或在座位上扭來扭去，往往不能安靜的游戲或參加業(yè)余活動，無故離開座位走動.話多、喧鬧，故意鬧出聲音以引起別人注意.常常在不適當(dāng)?shù)膱龊线^分的奔來奔去或爬上爬下.

2.3 沖動行為

在信息不充分的情況下引發(fā)的快速、不精確的行為反應(yīng).表現(xiàn)為幼稚、任性、克制力差、容易激惹沖動，易受外界刺激而興奮，挫折感強.行為唐突、冒失；事前缺乏縝密考慮，行為不顧后果，出現(xiàn)危險舉動或破壞行為；事后不會吸取教訓(xùn).[6]

2.4 喚醒不足

ADHD兒童對那些要求長時間堅持注意的活動表現(xiàn)出倦怠、懶散，不能做到有始有終，常常半途而廢，虎頭蛇尾，思想開小差，易分心，不能一心一意，全神貫注地做一件事.而且做事拖拉，邊做邊玩，不緊湊，對目標(biāo)明確的活動表現(xiàn)出冷漠、欠積極主動，有氣無力，無精打采，而他們行動的懶散和不適應(yīng)似乎常常不是有意的.[7]

除了以上談到的核心癥狀，ADHD兒童往往伴有以下問題：（1）學(xué)習(xí)困難：可能因為注意力不集中、對老師講授的知識一知半解；部分患兒智力偏低，理解力和領(lǐng)悟力下降，言語或文字表達(dá)能力差；部分患兒存在認(rèn)知功能缺陷，如視覺—空間位置障礙，左右分辨不能，以至于寫顛倒字，“部”寫成“陪”，”b”看成“d”.（2）神經(jīng)系統(tǒng)異常：半數(shù)患兒可見神經(jīng)系統(tǒng)軟體征：快速輪替動作笨拙、不協(xié)調(diào)；精細(xì)運動不靈活；生理反射活躍或不對稱，不恒定的病理反射；共濟活動不協(xié)調(diào)（不能走直線、閉目難立、指鼻或?qū)χ冈囼炾栃裕?；眼球震顫或斜?（3）腦電圖異常：一定數(shù)量的患兒存在腦電圖異常，多為慢波多、調(diào)幅不佳、不規(guī)則，較少出現(xiàn)尖波和棘波，輕微彌漫性節(jié)律異常.[8]

3 注意力缺損多動障礙的干預(yù)方式

隨著研究的深入，研究者們發(fā)現(xiàn)注意力缺損多動障礙對兒童社會、情感以及認(rèn)知功能等都有很大的負(fù)面影響，嚴(yán)重影響患兒的學(xué)業(yè)、職業(yè)表現(xiàn)、社會功能及其家庭.因此對患兒的治療就顯得尤為重要.多年來，人們不斷地嘗試著各種干預(yù)方式，幫助患兒減輕癥狀，改善患兒的教育和社會心理的發(fā)展.

3.1 藥物治療法

早在1937年，勃萊特勒就應(yīng)用苯丙胺治療兒童的行為障礙.經(jīng)過長期的探索，目前治療ADHD的藥物主要包括中樞興奮劑、中樞去甲腎上腺素調(diào)節(jié)藥物和抗抑郁劑，中樞興奮劑是傳統(tǒng)最有效的藥物，可在短期內(nèi)廣泛而迅速的改善ADHD的核心癥狀，但因其半衰期短，藥效不能持久，部分病人有副反應(yīng)，因此更多的人致力于研制非中樞興奮劑.

3.2 家長管理培訓(xùn)

家長管理培訓(xùn)（parent manage menttraining,PmT）是運用行為治療的原理和方法教給家長標(biāo)準(zhǔn)的行為技能，矯正不合理的行為.PmT為家長提供各種技巧，幫助他們管理兒童的破壞和執(zhí)拗行為；緩解父母養(yǎng)育ADHD兒童所帶來的焦慮和困惑；接納兒童，盡可能不使兒童問題進一步惡化；控制兒童的問題從負(fù)面影響其他家庭成員[9,10].大量的研究證明PmT對減少兒童的反叛和挑釁行為有效，但是，對治療兒童的ADHD的相對優(yōu)勢和長期效果有待進一步證實.

3.3 教育干預(yù)

教育干預(yù)是兒童ADHD的重要干預(yù)策略之一.它致力于管理妨礙學(xué)習(xí)的注意分散和多動—沖動行為，并給兒童提供一個能發(fā)揮他們優(yōu)勢的課堂環(huán)境.代表性的方法是反應(yīng)—代價程序，它包括因為不適當(dāng)行為失去權(quán)利、活動、分?jǐn)?shù)或加分卡，用于ADHD兒童的課堂搗亂行為，提供對兒童期望行為的暗示、運用口頭指令的同時也用書面指令.[11]

3.4 行為矯正

20世紀(jì)60年代以來對ADHD兒童的行為干預(yù)進行了廣泛性的研究.顯示ADHD兒童通過行為干預(yù)可以改善違反紀(jì)律、不服從、對立執(zhí)拗障礙、品行障礙等問題行為，學(xué)會社會適應(yīng)、社會認(rèn)知以及注意協(xié)調(diào)方面的能力.常用的具體方法有正強化、時間阻隔法、榜樣法、代幣法、消退法等.行為干預(yù)盡管有利于ADHD兒童的行為矯正，但據(jù)相關(guān)研究報道所說效果是有限的.所以行為干預(yù)對于ADHD的治療效果必須進一步研究，以更好理解行為干預(yù)使行為標(biāo)準(zhǔn)化及對行為障礙所發(fā)揮的作用.

3.5 感覺統(tǒng)合訓(xùn)練

感覺統(tǒng)合訓(xùn)練是ADHD眾多干預(yù)方法中的一種.訓(xùn)練的項目包括：前庭平衡運動訓(xùn)練；觸覺訓(xùn)練；本體訓(xùn)練等.任桂英等[12]的臨床探討研究發(fā)現(xiàn)，感覺統(tǒng)合訓(xùn)練不僅能改善兒童的注意力和運動協(xié)調(diào)能力，還能提高其語言功能、記憶力、邏輯推理能力、空間知覺能力，進而提高ADHD兒童的IQ和學(xué)習(xí)成績.杭榮華等[13]的研究表明感覺統(tǒng)合訓(xùn)練可以同時改善ADHD兒童的多動癥狀和認(rèn)知功能，但感覺統(tǒng)合訓(xùn)練的遠(yuǎn)期療效及療程的設(shè)定還需進一步研究.

3.6 EEG反饋治療

70年代以來，EEG反饋治療開始應(yīng)用于ADHD兒童的矯正，逐漸成為一種重要的千預(yù)手段.姜榮環(huán)等(2002)對兒童進行了20次的EEG反饋治療，發(fā)現(xiàn)ADHD兒童的視覺短時記憶、認(rèn)知加工速度、沖動性、持續(xù)注意力以及反應(yīng)抑制能力有了改善和提高.[14]

3.7 綜合干預(yù)

ADHD兒童多種模式治療研究（MTA）是美國國立精神衛(wèi)生研究所（NIMH）針對注意缺損多動障礙兒童藥物治療的不足而提出的一種綜合干預(yù)策略.研究將579名ADHD兒童隨機分成4組，分別是：藥物治療組，行為治療組，藥物+行為治療組和社區(qū)治療組.研究歷時14個月，并于3、9、14個月進行回訪.研究的主要結(jié)果是，研究主要結(jié)果是，所有的組別經(jīng)過一段時間后ADHD癥狀都減輕，但改變的幅度有明顯的不同.藥物和行為治療聯(lián)合組的療效優(yōu)于其他三組；在藥物治療的基礎(chǔ)上增加行為治療對ADHD的核心癥狀并沒有多大作用，但可能對非ADHD癥狀和其他正面功能的結(jié)果有適度的療效[15].目前，對MTA研究結(jié)果的爭議還在持續(xù).2002年，上海市教育科學(xué)研究所普教所和上海市精神衛(wèi)生中心、實驗學(xué)校合作，在兩年半的時間內(nèi)進行兩輪綜合干預(yù)的實驗研究，實驗將128名兒童隨機分為三組：綜合干預(yù)組、藥物組和控制組，綜合干預(yù)采用行為輔導(dǎo)、家庭干預(yù)、藥物治療三種方法的綜合.結(jié)果表明綜合干預(yù)組比藥物組、控制組，在注意與多動、適應(yīng)性為、自尊水平和數(shù)學(xué)學(xué)業(yè)成就方面有顯著的改善與提高.

由于ADHD的確切致病原因尚未有統(tǒng)一說法，對于ADHD的亞型的探索也顯得十分困難，導(dǎo)致尚未有一個對所有ADHD兒童均有明顯療效的治療方法，這種情況下，綜合的模式也許是最好的干預(yù)手段.如何將藥物治療、行為療法、及其它方法妥善結(jié)合，綜合應(yīng)用是我們今后長時期內(nèi)要解決的重要問題.

〔1〕〔7〕劉翔平，劉雪梅.注意力缺損多動障礙的影響因素研究[J].心理發(fā)展與教育，1999(1).

〔2〕袁茵.學(xué)習(xí)困難學(xué)生的心理與教育[M].大連:遼寧師范大學(xué)出版社,2003.

〔3〕郭蓮舫.兒童多動癥[M].上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1993.

〔4〕賈新生.對兒童多動癥的再認(rèn)識[J].大眾心理學(xué)，1993(5).

〔5〕桑標(biāo)，曹鋒.注意力缺損障礙—認(rèn)識發(fā)展、病因探討和診斷標(biāo)準(zhǔn).心理科學(xué)，1996（4）.

〔6〕杜亞松.多動癥與學(xué)習(xí)困難[M].香港：南粵出版社，2002.

〔8〕杜亞松.注意缺陷多動障礙的臨床特征及其診斷[J].中國實用兒科雜志，2002（9）.

〔9〕中根晃：ADHD 臨床手冊[M].東京：金原出版，2002.

〔10〕艾里克.兒童異常心理學(xué)[M].廣州：暨南大學(xué)出版社，2004.

〔11〕靜進，注意缺陷多動障礙與學(xué)習(xí)障礙[J].中國實用兒科雜志，2005（9）.

〔12〕任桂英，王玉鳳.感覺統(tǒng)合訓(xùn)練對兒童認(rèn)知功能改善[J].中國臨床心理衛(wèi)生雜志，2000（8）.

〔13〕杭榮華，劉新民，王瑞權(quán)，吳義高.感覺統(tǒng)合訓(xùn)練改善注意缺陷多動障礙兒童行為、智力及執(zhí)行功能的對照研究[J].中國心理衛(wèi)生雜志，2010（3）.

〔14〕陳源.注意力缺損多動障礙兒童的特征及干預(yù)策略[J].閩江學(xué)院學(xué)報，2003(4).

〔15〕劉粹，王玉鳳，王希林.注意缺陷多動障礙的心理社會治療進展[J].中國心理衛(wèi)生雜志，2003，17(2).

B 844.1

A

1673-260X（2010）12-0156-02

本文為黑龍江省教育廳人文社會科學(xué)指導(dǎo)項目階段性研究成果，項目編號：11544118