鄭金林

（莆田學院 醫(yī)學院，福建 莆田 351100）

臨床護理中的倫理決策

鄭金林

（莆田學院 醫(yī)學院，福建 莆田 351100）

目前，臨床護理工作中存在諸多的倫理問題，而國內對護理倫理決策缺乏系統(tǒng)的深入的理論研究.在護理實踐中，護理人員的護理倫理決策觀念淡薄，護理倫理決策能力缺乏，影響護理質量.本文通過分析護理倫理決策的原因，闡述護理倫理決策的內涵，提出培養(yǎng)護理倫理決策能力的思路與方法，促進護理質量的提高，提升護理品質，構建和諧的護患關系.

護理；倫理決策

隨著醫(yī)學模式的轉變，護理學的發(fā)展，高新技術的廣泛使用于臨床，老齡化社會的形成，護理人員在臨床護理中，遇到越來越多的倫理問題，護理工作中的倫理決策成為臨床護理工作的焦點之一.對護理倫理決策問題的研究，國外很早就已經開始，開展大量護理倫理決策問題的研究，一些學者提出了倫理決策模式，如紐約護士協會發(fā)展的倫理決策方案等.近年來隨著循證醫(yī)學的發(fā)展，國內學者也越來越關注護理倫理決策，關注倫理決策對護理工作的影響，在臨床護理實踐中突出強調倫理決策能力的重要性，但在理論方面的研究尚未系統(tǒng)深入，主要是介紹倫理學的基本理論和規(guī)范體系，在護理實踐應用上，還只是停留在表面或形式上.因此，護理實踐中護理人員的倫理決策觀念淡薄，護理倫理決策能力缺乏的現象普遍存在，從而影響護理質量，造成護患關系緊張等.由此可見，對護理人員的倫理決策能力的培養(yǎng)是提高護理質量，促進病人的康復，構建和諧的醫(yī)患關系和社會有著重要意義.

1 臨床護理中的倫理問題

目前，由于種種原因，護理人員對臨床護理中的倫理問題關注度還不夠，倫理問題存在于臨床護理工作中的方方面面，蔣海蘭等認為護理工作中的倫理問題有五大類：整體護理的倫理問題，老齡化社會的倫理問題，國際化護理的倫理問題，運用高新技術的倫理問題，特殊疾病護理的倫理問題.[1]臨床護理中的這些倫理問題突出體現在如何尊重病人權利，尤其是病人的知情同意權，尊重病人自主權的問題，引起的倫理爭議和困境最多.病人的醫(yī)療護理參與權，病人的知情權和選擇決定權及應用范圍，病人對醫(yī)護費用的了解，病人保密權，臨終病人的尊嚴、權益等問題，都是與病人權利相關的常見的護理倫理學問題.同時，醫(yī)療護理服務的趨利性、醫(yī)療高新技術廣泛的使用等引起的倫理問題，一定程度影響了臨床護理工作的開展，影響護理質量和護理品質，造成護患的矛盾和沖突，影響護患關系的和諧.

2 護理倫理決策的內涵

決策依字義上解釋，就是“決斷”或“作一結論”又稱“抉擇”(choice)，是根據問題或目標擬定許多可行的方案進行選擇，它突出了決策的核心，即對未來行動的謀劃和決斷，沒有這種決斷，就不存在決策，同時也強調了決策是一種從一系列被選方案中選出的最佳方案的選擇過程.[2]在護理實踐過程中，決策是普遍存在的.例如，護理人員面對晚期腫瘤病人是否要告訴實情，這就是抉擇.護理人員要從中去尋求答案，尋求答案做出決定的過程，就是決策過程.決策的主體和客體都是人，而人是具有情感、意志、精神等實踐活動、具有主觀能動性和創(chuàng)造性的一個實體.所以，決策主體在關注各種物質因素的同時，也必須關注人的精神因素，最大限度地減少決策的失誤，使決策科學化.[3]在護理決策中要突出人文因素，反映人的倫理精神的范疇.因此，任何決策都具有一定的倫理意蘊和價值選擇，決策與倫理具有內在統(tǒng)一性和內在關聯性.倫理決策就是“作倫理上的決定”.在倫理上做決定是一種復雜的過程，它是建立在道德哲學的思考上.在做倫理決策時，什么是善的行為和惡的行為？它們的理論根據是什么？行動后所可能產生的后果是什么？個人利益與社會的公益性是否沖突等？倫理決策無論在世俗世界還是在精神世界都要求決策者“在決策過程中，人們必須將一定的道德標準考慮在內.”[4]這必然要求從事決策活動的決策者有更高的職業(yè)倫理道德.倫理決策是決策者根據一定文化背景下的道德標準，對決策方案進行倫理分析、判斷和選擇，從而提高決策倫理性的過程.一個決策必須滿足三個條件才能稱為倫理決策:首先，決策的對象涉及倫理問題，即具有倫理內涵、受人類基本倫理規(guī)范制約；其次，決策者是具有自由意志的倫理主體，能意識到倫理問題的存在，能夠做出判斷和實施行動；最后，人們可以對決策結果做出“合倫理”和“不合倫理”的判定.[5]在倫理上做決策要受到決策者自身、社會文化、組織結構、宗教信仰、法律規(guī)范等因素影響.這些因素會影響護理人員的倫理決策，影響倫理行為的正確性.護理倫理決策即是護理人員在臨床實踐過程中，根據護理倫理學理論對倫理問題進行決策，做出倫理上的決策，也就是從護理倫理的角度來思考問題，并做出恰當的、符合倫理的決定，是護理倫理理論、原則和規(guī)范等在護理工作中的運用和貫徹.

3 護理倫理決策的原因

從一定意義上說，倫理決策的過程是一個解決道德爭議和沖突，實現道德共識的過程，是一種道德實踐過程.在護理價值判斷和選擇中，解決護理實踐過程中出現的道德爭議和沖突，對決策事項進行道德分析、評估和判斷，解決道德爭議和沖突，達到道德共識，需要進行護理倫理決策.護理道德爭議和沖突是進行倫理決策的原因，首先要分清道德爭議和沖突的內涵以及發(fā)生時的情境.道德爭議和沖突是在一定的境遇下，當在同一價值體系范圍內選擇了按照某種道德準則的要求去實現一定的道德價值時，就不得不放棄或妨礙按照其他道德準則的要求去實現另外的道德價值，由此使得主體陷入了一種道德選擇上的兩難境地，陷入一定的爭議和矛盾之中.護理倫理決策的主體是護理人員，是護理道德爭議和沖突的主要決策者和承擔者.護理道德爭議和沖突有三種類型.[6]

3.1 原則、規(guī)范間的沖突

護理倫理包含著道德原則和諸多的道德規(guī)范，包括具有護理職業(yè)特質的倫理原則，如“尊重”、“行善”、“不傷害”、“公正”、“自主”、“守密”，也包括那些具有普遍性的人際倫理原則，如“誠實”、“信用”等等.這些倫理原則和規(guī)范具有各自不同的調整范圍，而一旦這些原則和規(guī)范在某一問題上出現相互交叉時，也就是都具有制約力的時候，就可能出現沖突.一個要去侵害其他人的病人，而要求護理人員替他保密，護理人員及時告知被侵害對象，保護他人的生命，是不是存在尊重、保密與行善、不傷害、講真話之間的道德沖突？

3.2 效果間的沖突

功利論是以功利效果來判定道德與否的倫理范式.功利被普遍地解釋為:功用、效果等.臨床護理實踐中，效果是護理的道德主客體各種利益實現的效果.利益的種類包括健康利益、物質利益、精神利益等.上述利益不僅包括患者的，還有患者家屬的，社會公益的，以及醫(yī)務人員自身的利益.效果的沖突在護理倫理中是更為常見的，更為復雜的和實質性的沖突.如一個晚期腫瘤老年病人因擔心花掉家里所有的積蓄，影響妻子將來的生活而拒絕繼續(xù)治療和護理，但妻子則懇請醫(yī)務人員堅持為老伴治療和護理.這個案例中就存在患者自身各種利益的沖突；患者及其家人之間的利益沖突；患者與社會之間的利益沖突；護患之間的利益沖突等.這也是功利論自身不可克服的問題與矛盾的體現.

3.3 原則、規(guī)范與效果的沖突

原則、規(guī)范與效果之間也會經常發(fā)生沖突.原則、規(guī)范往往是一種先在的、固定的模式，而效果卻與具體的時間、特定的情境等有密切的聯系.應當遵守的原則、規(guī)范可能導致不好的結果，而好的結果卻可能要求放棄先行確立的倫理原則、倫理規(guī)范.如一個病人因病情的需要，必須輸血，但他以宗教信仰為理由，堅決拒絕進行輸血.這個案例就存在自主與醫(yī)療效果之間沖突，自主與行善、最優(yōu)化之間沖突等.

道德爭議和沖突普遍存在臨床護理實踐中，以上劃分是相對的.由于每一個道德行為都要涉及原則、規(guī)范和結果，在臨床護理實踐中，出現上述各種類型相互交織的復雜局面.護理人員必須具備良好護理倫理決策能力，應對這些道德爭議和沖突.

4 培養(yǎng)護理人員倫理決策能力的思路與方法[7]

在臨床護理實踐中，護理人員進行臨床決策的多維度，包括科學、倫理法律、心理學、經濟學的維度等.[8]護理人員進行倫理決策時，有諸多因素影響護理人員的倫理決策，如自身的道德素質、個人的價值觀、專業(yè)的價值觀、倫理學知識、法律法規(guī)等.如何選擇合適的倫理決策，培養(yǎng)和提高護理人員的倫理決策能力是臨床護理實踐的重大課題，是順應時代的要求和人們對健康的追求，是實現護理“三貼近”，即貼近病人、貼近臨床、貼近社會，提高護理的品質，具有現實的、重大的意義.

4.1 加強自身的道德素質修養(yǎng)

護理人員進行倫理決策的過程也是道德實踐的過程，是依據一定的道德標準對決策方案的倫理性進行分析、判斷和選擇的過程.這種實踐體現決策者的倫理觀，體現護理人員的道德素質.護理倫理決策和護理人員的道德素質密切相連，不可分開.護理人員道德素質的高低直接影響著護理倫理決策水平的高低.人的道德素質主要是后天養(yǎng)成的，人的道德品質不是先天的固有物，需要后天的不斷學習和實踐.根據個人道德發(fā)展的規(guī)律，改善和創(chuàng)造個體的道德環(huán)境，加強教育與訓練，逐步提高道德修養(yǎng)，塑造良好的道德品質，為倫理決策打下堅實的基礎.

4.2 了解個人的價值觀和專業(yè)的價值觀

價值觀對于道德觀念具有決定性的作用.價值觀不僅確定道德方向，還規(guī)范和引導人們對道德問題進行評價、判斷和選擇.正是由于價值觀在道德生活中處于這種基礎地位，所以倫理道德問題的解決有賴于價值觀問題的解決，它比道德觀念更為根本.價值觀是指貫穿人們一生的穩(wěn)定的信念、態(tài)度或想法，是人們決策的根據，受個人、家庭、社會、文化、宗教以及個人選擇的影響.價值觀可分為個人價值觀和專業(yè)的價值觀.在護理專業(yè)領域，護理人員的個人價值觀所共有的可以反映了其專業(yè)價值，并以專業(yè)標準和專業(yè)實踐的形式表現出來.護理人員用誠實、正直、合作、公正、審慎、關懷等護理專業(yè)的價值觀念，來指導護理人員的行為，體現護理專業(yè)的本質.護理人員價值觀念已經成為護理人員專業(yè)身份認定的重要組成部分，可以使護理工作得到認可和尊重，并取得社會的信任.護理人員作為護理倫理決策的主體，護士擁有職業(yè)自主權，對自己的行為負有倫理責任.如果護理人員不了解個人的價值觀和專業(yè)的價值觀，在臨床護理實踐中，容易陷入倫理困境和道德兩難，就會無所適從.

4.3 了解病人和家屬的價值觀和決定

護理人員作倫理決策時，要避免主觀地判斷病人和其家屬的行為，以免作出錯誤的判斷和決定，同時要充分考慮病人的價值觀和決定，幫助他們在作決定時，澄清某些價值觀念所造成的影響.護理人員在進行護理倫理決策時，應該充分考慮病人及其家屬的價值觀，以及對于患者自身康復過程是否已經做出了某些決定.在強調尊重病人自主權利和知情同意權利的今天，尊重病人的權利是至關重要的.護理人員要善于與病人及其家屬進行溝通和交流，認真考慮和分析患者和家屬的價值觀和決定，盡可能使護理決策與患者和家屬的決定達成共識，充分體現護理決策的倫理性.

4.4 掌握倫理學知識

護理倫理學知識是當代護理人員必需的背景知識，是人文精神在為病人護理服務中得以體現的必備條件和工具.護理人員雖已掌握護理理論知識和各種操作技術，但缺乏護理倫理等人文知識的護理人員，在臨床護理實踐中是難有作為.護理人員掌握基本的倫理學知識，具有基本的護理倫理意識，是進行護理倫理決策的前提.護理人員應該通過倫理學知識的學習，掌握護理倫理學的基本理論和倫理原則、規(guī)則；掌握自己專業(yè)的社會護理倫理價值觀，并使自己的價值觀與本專業(yè)的護理倫理價值觀相符合；掌握護理倫理決策的方法等，能夠區(qū)分出在護理實踐的行為過程中，哪些是倫理問題，哪些是醫(yī)學問題，并采取相對的倫理決策.護理人員要有倫理學的理論知識，熟練應用倫理原則和規(guī)范，以增加自己倫理判斷、決策的能力，才能輕松面對護理倫理問題，合理解決道德的爭議和沖突，避免陷入倫理困境.

4.5 了解相關的法律、法規(guī)、規(guī)章制度

我國已經頒布了大量的醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)，制定了許多規(guī)章制度.相關的法律、法規(guī)和規(guī)章制度賦予了患者醫(yī)療、護理權益的保障，同時也規(guī)定醫(yī)療機構、醫(yī)務人員有責任為患者提供合乎標準的醫(yī)療、護理服務，這就決定了護理人員在解決與患者有關的倫理問題時，必須使決策既遵守法律規(guī)定，又符合專業(yè)倫理的要求.因此，醫(yī)療衛(wèi)生有關法律法規(guī)和規(guī)章制度成為護理人員行為的依據.護理人員必須熟悉有關的法律法規(guī)、規(guī)章制度和政策，在此基礎上進行正確的護理倫理決策.法律法規(guī)具有權威性和穩(wěn)定性優(yōu)點，但法律法規(guī)也具有致命的弱點，這就是它的滯后性.醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)創(chuàng)設以后，社會生活不會停止發(fā)展，新事物、新情況會大量涌現，臨床護理中也出現新問題，法律、法規(guī)和規(guī)章制度是無法預見的，甚至是相互矛盾的.如一個昏迷的病人面臨無人簽署知情同意書和醫(yī)務人員能否實施急救的兩難問題.醫(yī)療衛(wèi)生的法律、法規(guī)、規(guī)章制度有時在一定的程度上會影響護理倫理的決策，但決不能機械、呆板地執(zhí)行，以最終實現護理倫理決策.

臨床護理中，倫理問題大量存在，這就要求護理人員關注護理倫理決策，重視護理倫理決策能力的培養(yǎng)，化解倫理難題.護理倫理決策能力的培養(yǎng)是一個長期的、循序漸進的過程，是需要不斷進行實踐和總結的過程，不是一朝一夕能夠完成的.護理人員要提高自身的道德素質，掌握倫理學的理論知識，并積極應用到臨床護理實踐中，不斷在臨床護理實踐中去學習和檢驗.因此，加強對護理人員倫理決策訓練，培養(yǎng)和提高她們的倫理決策能力，使她們在面對倫理問題時能做出適當的判斷，并采取公正的、合適的、自主的決定，既能在解決問題的同時，又兼顧病人最大的利益，為病人提供高品質的護理服務.

〔1〕蔣海蘭,曹和安.護理教育應對現代護理倫理問題的對策探討[J].中國實用護理雜志,2006,22(9上旬版):71-72.

〔2〕〔7〕盧美秀.護理倫理學[M].北京:科學技術文獻出版社,2000:195-196,196-214.

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〔4〕托馬斯·薩迪.領導者:面臨挑戰(zhàn)與選擇—層次分析法在決策中的應用[M].北京:中國經濟出版社,1993:12.

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1673-260X（2010）12-0055-03