□劉群

中國醫(yī)療體制改革的制度設(shè)計

□劉群

改革開放以來，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革應(yīng)以鄧小平的改革理論和科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，堅持政府主導(dǎo)，市場運行，依法推進(jìn)，促進(jìn)發(fā)展的原則。我國的醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)取得了較好的發(fā)展。醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展迅速，人民健康狀況明顯改觀，但是醫(yī)藥費用的增長與人們的收入的增長不相匹配的矛盾越來越突出，人們對醫(yī)療服務(wù)的方便、快捷的要求越來越高，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展的不平衡與人們的醫(yī)療需求的矛盾也越來越不適應(yīng)，出現(xiàn)了看病難、看病貴的問題，這一問題已經(jīng)影響了經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和社會的穩(wěn)定。

國家為了解決這一突出問題，于2000年推出了藥品集中招標(biāo)采購、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險，于2003年推行了新型農(nóng)村合作醫(yī)療，于2007年推出了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障，城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療福利得到了大幅度提高，看病難、看病貴問題得到了很大程度的緩解，但是，由于醫(yī)療資源的發(fā)展和配比的不平衡，人們看病仍然感到很不方便，高額的醫(yī)療費用支出，醫(yī)療費用報銷的比例偏低，讓人們感覺到看病很難,看病很貴。人們對醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深層推進(jìn)充滿著期待。

因此，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革勢在必行。

一、醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的目的目標(biāo)

在醫(yī)療體制改革中，我們要明確醫(yī)療體制改革的目的，找出醫(yī)療制度的問題，理清醫(yī)療改革的思路，走出醫(yī)療改革的誤區(qū)，制定醫(yī)療改革的方案，落實醫(yī)療改革的措施，依法推動醫(yī)療改革。醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以滿足人們的醫(yī)療需求為目的，以實現(xiàn)全體人民病有所醫(yī)為目標(biāo)。

要實現(xiàn)醫(yī)療體制改革的目的，完成醫(yī)療改革的目標(biāo)，一是要讓人們看得了病、有地方看病。這就要求我們要有足夠的醫(yī)療機(jī)構(gòu),足夠的醫(yī)療技術(shù)人員；二是要讓人們看得起病，人們能夠支付得起醫(yī)療費用，并具有相對較好的醫(yī)療福利。要實現(xiàn)第一條很容易，只要政府大力舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并且鼓勵民間舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并培養(yǎng)足夠的醫(yī)療技術(shù)人才就可以實現(xiàn)。但實現(xiàn)第二條是很難的，需要找出現(xiàn)行的醫(yī)療制度存在的問題并予以改革方能解決。

二、現(xiàn)行的醫(yī)療制度存在的問題

醫(yī)藥企業(yè)處于被動之中：拿藥號、跑醫(yī)保、定物價、進(jìn)目錄、輸通招標(biāo)全都缺乏公開、透明的機(jī)制；藥品生產(chǎn)制度運行無力，藥品流通制度任意加價，藥品使用制度競爭促銷；藥品生產(chǎn)、流通、使用沒有良好的（統(tǒng)一、開放、競爭、有序）的制度環(huán)境；國家缺乏對醫(yī)藥企業(yè)的正確的方向性引導(dǎo)，如何做大、做強(qiáng)、包括建立三方利益合理分配的機(jī)制；生產(chǎn)價格高的藥、銷售價格高的藥、招標(biāo)價格高的藥，使用價格高的藥，形成了一個完整的從人們身上掏錢的利益鏈；藥品無法構(gòu)建規(guī)范體系:包括價格體系、規(guī)格體系、名稱體系，表現(xiàn)為一藥多名、一藥多規(guī)、一藥多價，使得國家監(jiān)管力不從心。

醫(yī)院和醫(yī)生的收入機(jī)制沒能得到正確的引導(dǎo)和認(rèn)可：醫(yī)生的勞動價值沒能得到有效的承認(rèn)，醫(yī)療行為沒能得到很好的規(guī)范，大檢查、大處方越來越大，兩院通告被漠視；營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分類沒有制度支撐，醫(yī)療費用持續(xù)上漲。

醫(yī)療保障存在制度缺陷、缺乏活力；醫(yī)療人群被忽視，永遠(yuǎn)是弱勢群體；醫(yī)療政策缺乏統(tǒng)籌機(jī)制，部門利益“綁架”國家政策，政出多門，互相對抗，無視國家法律的尊嚴(yán)，插手太多，不能形成核心；公益與市場被人為的對立，學(xué)者分為公益派和市場派，爭論不休，補(bǔ)需方、補(bǔ)供方鬧個不停。

醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保障缺乏真正的有效競爭，市場機(jī)制無法運行，效率低下，醫(yī)療浪費嚴(yán)重，公共財政又無法兜底，醫(yī)療資源分布失衡的差距越來越大，醫(yī)療體系缺乏健康的制度運行，醫(yī)療改革走入誤區(qū)。

三、醫(yī)療體制改革的誤區(qū)

（一）醫(yī)療體制改革是政府主導(dǎo)還是市場主導(dǎo)

有人強(qiáng)調(diào)要市場主導(dǎo)，把政府和市場對立起來，實際上是對概念的混淆，其本質(zhì)是一個組織行為和具體行為的問題。政府主導(dǎo)是指政府的主持和指導(dǎo)，并不是政府參與，政府的角色應(yīng)該是“指揮者、裁判員”，并不是“戰(zhàn)斗員”，政府主導(dǎo)是組織行為，由政府對此事負(fù)責(zé)，市場主導(dǎo)是具體行為，強(qiáng)調(diào)的更多的是用市場機(jī)制來引導(dǎo)，用具體的方法去解決具體的問題，政府主導(dǎo)并不排斥市場機(jī)制運作，市場主導(dǎo)也不排斥政府的主持和指導(dǎo)。

政府和市場并不是對立的，一個是主體，一個是客體，市場的另一方面是計劃不是政府；政府主導(dǎo)和市場主導(dǎo)也不是對立的，政府主導(dǎo)的是思想，市場主導(dǎo)的是具體的行動和方法，其著眼點不一樣，說的是兩個不同的方面。

政府主導(dǎo)和市場主導(dǎo)實際上是誰來主持、誰來辦的問題，過分強(qiáng)調(diào)政府主導(dǎo)實際上是排斥市場機(jī)制在醫(yī)改中的作用，是對政府職能的過度夸大，是把醫(yī)療改革帶入了改革誤區(qū)，把責(zé)任包給了政府，把大事、小事、不該政府做的事，都交給了政府，把政府?dāng)嚾脘鰷u中。

重慶的惠民中國醫(yī)療行動實際上也是政府主導(dǎo)下的具體行動，是醫(yī)改方案的具體實踐。藥品集中招標(biāo)采購是政府參與，不是政府主導(dǎo)，其它的改革推而不動，藥品集中招標(biāo)采購一推就動，因為招標(biāo)讓組織者有巨大的積極性，有巨大的利益。

（二）公益與市場

公益是什么？公眾受益，要讓公共受益，政府和民間都可去做，可以有多個方式去實現(xiàn)，因此，公益和市場并不是對立的，市場的另一面是計劃而不是公益。公益可以通過市場來實現(xiàn)，市場也可通過公益完成。重慶的惠民中國醫(yī)療行動就是用市場機(jī)制來解決城鄉(xiāng)居民的健康問題、醫(yī)療問題、為城鄉(xiāng)居民的健康提供醫(yī)療的幫助、救助、援助，推動醫(yī)療互助。同時公益活動的擴(kuò)大、城鄉(xiāng)居民的積極參與會推動整個健康市場的形成。公益和市場并不互相排斥。

（三）藥價虛高與以藥養(yǎng)醫(yī)

看病貴、看病難問題是全社會關(guān)注的問題，衛(wèi)生部門說是藥價虛高，醫(yī)藥部門說是以藥養(yǎng)醫(yī)，相互指責(zé)、推脫責(zé)任。實際上看病貴、看病難問題既不是藥價的問題 ，也不是醫(yī)院的問題，是醫(yī)療制度的問題。藥價與醫(yī)療費用沒有本質(zhì)的必然聯(lián)系。藥價、藥費、醫(yī)療費是三個完全不同的概念。

（四）補(bǔ)虛方與補(bǔ)供方

實際上這并不是矛盾的，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的推廣在補(bǔ)需方的同時也拉動了供方的發(fā)展，同樣我們通過補(bǔ)供方來改善醫(yī)療條件，需方也會得到好的醫(yī)療服務(wù)。

（五）醫(yī)藥分離和醫(yī)藥分家

醫(yī)藥分離是告訴我們醫(yī)療的職能是為了行醫(yī)而不應(yīng)該是為了賣藥，醫(yī)療用藥只是醫(yī)療的一個手段，并不是醫(yī)療活動，醫(yī)就是醫(yī)，藥就是藥，該用藥才用藥，不該用藥就不用藥，不要把醫(yī)和藥混在一起把行醫(yī)搞成了開藥，實際上這是一個合理用藥的問題，是一個制度問題，而不是簡單的理解為把醫(yī)院的藥房從醫(yī)院搬出去，把醫(yī)院的藥房從醫(yī)院搬出去只是一個形式而不是實質(zhì)，那是叫醫(yī)藥分家。要是真把醫(yī)院的藥房從醫(yī)院搬出去了，失去了醫(yī)院的監(jiān)管，醫(yī)生和藥房的聯(lián)合會讓醫(yī)療費用更高，還會出現(xiàn)更多的問題。醫(yī)藥分離倡導(dǎo)的是合理用藥，醫(yī)藥分家倡導(dǎo)的是形式的分開。醫(yī)藥分離的本質(zhì)內(nèi)涵應(yīng)該是獨立的、開放的藥品供應(yīng)體系，是不受醫(yī)院、醫(yī)生干擾的體系，包括專用藥店、專用藥房的建設(shè)，惠民中國醫(yī)療行動提出的為會員建立獨立、開放的藥品體系實際上就是本質(zhì)意義上的醫(yī)藥分離。

（六）基本藥物制度和基本藥物

基本藥物制度是指常用藥物的生產(chǎn)、流通、使用制度、基本藥物是指治療各類疾病的常用藥物。常用藥物是指在醫(yī)療中被廣泛使用的、臨床療效確切的藥物?；舅幬镏贫鹊暮诵膬?nèi)涵是建立合理用藥的制度，要建立合理用藥的制度必須建立規(guī)范的藥品體系，包括價格體系、規(guī)格體系、名稱體系、質(zhì)量體系、流通體系。價格體系的建設(shè)應(yīng)該是合理定價而不是招標(biāo)定價，要保護(hù)廉價的藥品的價格，這是實現(xiàn)合理用藥的關(guān)鍵，規(guī)格體系應(yīng)該以藥典為標(biāo)準(zhǔn)，質(zhì)量體系應(yīng)該有嚴(yán)格的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，用數(shù)字說話而不是去搞優(yōu)質(zhì)優(yōu)價，流通體系實現(xiàn)等價配送?；舅幬镏贫鹊慕ㄔO(shè)和基本藥物的建立應(yīng)排除人為的因素。

（七）利益和利益鏈

利益取得的方式有三種，一是非法所得，二是勞動所得、三是公益所得，重慶的惠民中國醫(yī)療行動就是建立了一個行動新的利益鏈，建立了一個新的利益分配模式。政府、醫(yī)院、藥企、患者都是利益鏈的所有者。

(八)醫(yī)療與醫(yī)院

醫(yī)療的問題是一個復(fù)雜的問題，醫(yī)療有三性，福利性、市場性、公益性，只是不同的醫(yī)院其重點不一樣，例如民營的醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)調(diào)的是市場性。它由五個方面組成，醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療用藥、醫(yī)療保障、醫(yī)療人群、醫(yī)療政策，而不僅僅是指醫(yī)院。

四、醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的制度建設(shè)

（一）建立管辦分離的醫(yī)院管理體制

建立以縣級為單元、省級為集團(tuán)的衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)管理有限公司, 以地區(qū)、縣為單元把各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資產(chǎn)全部劃轉(zhuǎn)給省級衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)管理有限公司。由衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)管理有限公司代表國有資產(chǎn)管理部門管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資產(chǎn)并實現(xiàn)保值增值。醫(yī)院實行董事會管理，縣級及縣級以上醫(yī)院可單設(shè)董事會，鄉(xiāng)、鎮(zhèn)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以縣為單元聯(lián)合設(shè)置一個董事會。

1.由衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)管理有限公司按國有資產(chǎn)管理程序向醫(yī)療機(jī)構(gòu)派出董事長。董事長的職能：對醫(yī)院的資產(chǎn)、發(fā)展、建設(shè)、投入進(jìn)行管理，只管資產(chǎn)，不管醫(yī)療活動，財務(wù)部門由董事長管理。

2.由衛(wèi)生部門向各醫(yī)院委派院長，院長的職能:只管醫(yī)療活動，不管資產(chǎn)，但院長要對醫(yī)療活動所產(chǎn)生的成本費用進(jìn)行管理，同時應(yīng)管理國家下?lián)艿尼t(yī)療服務(wù)費、人頭費、辦公費等。對院長的考核：①考核院長對醫(yī)療服務(wù)費用、成本的控制；②對院長，我們更多的是考核看了多少病人，包括大病有多少、小病有多少；③考核醫(yī)院的科研成果、醫(yī)療技術(shù)水平，重大技術(shù)突破等等。

這樣的分工體現(xiàn)了政府部門出錢辦醫(yī)院 （管理醫(yī)院資產(chǎn)），衛(wèi)生部門管理醫(yī)院（管理醫(yī)院指管理醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)活動，不管資產(chǎn)）的職能分工，形成了醫(yī)院資產(chǎn)和醫(yī)療活動行為（產(chǎn)權(quán)與醫(yī)療權(quán)）的分離，實現(xiàn)了根本意義上的管辦分離，即所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)的分離。在這個分離中，醫(yī)院院長的主要職能是：①控制醫(yī)療成本；②增加病人；③增值服務(wù)，提升醫(yī)療技術(shù)。

服務(wù)水平，盤活醫(yī)療資源，最大限度的發(fā)揮本院醫(yī)療資源的職能，以實現(xiàn)醫(yī)院收入和費用支出的平衡，但并不是以賺錢為目的，而要去：① 提升醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療技術(shù)水平，只有醫(yī)療服務(wù)和技術(shù)水平的提高才會吸引更多的病人就醫(yī)；②為患者提供良好的其它健康服務(wù)；③控制醫(yī)療服務(wù)成本。

（二）鼓勵并支持建立多個第三方醫(yī)療福利組織

除政府舉辦的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險，新型農(nóng)村合作醫(yī)療，城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療外，鼓勵民間、社會團(tuán)體舉辦更多的介入醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療人群之間的第三方醫(yī)療福利組織，與之形成相互競爭的醫(yī)療福利體系醫(yī)療健康福利組織。

誰收費低，誰報銷多，誰服務(wù)好我就加入誰的健康組織。這一競爭必然會帶來醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的競爭比服務(wù)態(tài)度，比醫(yī)療費用，比技術(shù)水平；醫(yī)藥企業(yè)之間的競爭：比藥品的質(zhì)量，自覺地降低藥價，比藥品的服務(wù)，但沒有了藥品的促銷。因為藥品一旦再促銷，就會提高醫(yī)院的醫(yī)療費用，醫(yī)院的病人就會減少。 由此一場醫(yī)療福利（保障）的競爭，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的競爭、醫(yī)藥企業(yè)的競爭形成，其結(jié)果最大的受益者當(dāng)然是患者，從而形成了“一個中心、三個基本點”的醫(yī)療體系，即以患者為中心，以醫(yī)院、醫(yī)藥、醫(yī)保為基本點共同服務(wù)于患者的健康運行的醫(yī)療服務(wù)體系。由此實現(xiàn)了根本意義上的醫(yī)藥分離醫(yī)院不再注重開大處方、開大檢查，更多的注重提高醫(yī)療服務(wù)水平，其結(jié)果當(dāng)然是醫(yī)療費用下降，醫(yī)療服務(wù)技術(shù)水平提高，醫(yī)療服務(wù)態(tài)度得以更多的改善，醫(yī)療保障能力得到大大提升。

（三）形成多元辦醫(yī)的醫(yī)療格局

為了滿足人民群眾的醫(yī)療需求，政府應(yīng)加大投入建立更多的醫(yī)療組織，同時應(yīng)鼓勵民間參與建立更多的基層醫(yī)療服務(wù)組織，以形成多元辦醫(yī)的醫(yī)療格局。

（四）建立新的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分類制度

現(xiàn)行的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類是按營利性和非營利性進(jìn)行的分類，但并無多大的意義，營利性在營利，非營利性也在更大的營利。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)分為：基本化醫(yī)院、專業(yè)化醫(yī)院、特色化醫(yī)院，其定位如下：

1.基本化醫(yī)院（政府舉辦的縣級及縣級以下醫(yī)院）以提供基本醫(yī)療服務(wù)為主，主要治療常見疾病，多發(fā)病。并鼓勵民營企業(yè)參與基本化醫(yī)院的建設(shè)，政府主要是考察其治療效果、醫(yī)療費用和醫(yī)療服務(wù)態(tài)度。但是基本化醫(yī)院可開設(shè)特殊的病區(qū)，實行特色化服務(wù)為特殊病人提供服務(wù)。

2.專業(yè)化醫(yī)院以提供大病和特殊病種服務(wù)為前主，例如：心臟搭橋、腎移植等等。專業(yè)化醫(yī)院主要由政府舉辦的大型三甲醫(yī)院組成，充分發(fā)揮專家特長和優(yōu)勢。專業(yè)化醫(yī)院可以設(shè)立基本化部和特色化部，為特殊人群提供服務(wù)。專業(yè)化醫(yī)院同樣不排斥有專業(yè)技術(shù)特長的國內(nèi)外高級技術(shù)人才來舉辦，以形成良好的競爭秩序。

3.特色化醫(yī)院為特殊人群提供醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)。例如：保健、體檢、拔牙等等，主要指?？祁愋?，具有特色性，以服務(wù)好而聚集客戶。特色化醫(yī)院以民間參與為主體，政府應(yīng)鼓勵更多的民間參與其中，但并不排斥基本化醫(yī)院和專業(yè)化醫(yī)院舉辦特色化的醫(yī)療服務(wù)。

基本化、專業(yè)化、特色化醫(yī)院的建分類建設(shè)，實現(xiàn)了患者的有效分流，又為特殊人群提供了醫(yī)療服務(wù)，滿足了不同人群的醫(yī)療需求，支持了國家小病進(jìn)社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院的醫(yī)療制度。

（五）建立醫(yī)療人群分流就診制度

長期以來，形成了大醫(yī)院門庭若市，小醫(yī)院門可羅雀，從而造成了醫(yī)療資源的浪費和不足，給國家?guī)砭薮蟮膿p失。因而，除重構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分類體系外，很重要的是我們要建立醫(yī)療人群的分流就診制度。

我們要建立適應(yīng)醫(yī)療人群就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要有好的就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療技術(shù)人員，要鼓勵大醫(yī)院的醫(yī)生到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)坐診和對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療人員提供培訓(xùn)，同時我們還要建立不同的醫(yī)療福利制度來調(diào)控。對于小病患者到大醫(yī)院看病的，基本不給予報銷，而在小醫(yī)院看病的給予90%-100%的報銷。

（六）改革藥品流通制度

藥品流通制度改革是醫(yī)療制度改革的一個重要組成部分，藥品費用是醫(yī)療費用的重要組成部分，對藥品流通制度的改革關(guān)系到整個醫(yī)療改革的成效。前些年，我們用藥品集中招標(biāo)代替醫(yī)療改革，由于招標(biāo)制度設(shè)計的缺陷，結(jié)果把普藥招死、把特藥招活，既不能降低藥價，又不能降低藥費，反而濫用藥物、推高了醫(yī)療費用，其原因是沒有真正的摸清藥品流通制度中出現(xiàn)的問題和醫(yī)療費用高的原因。

事實上，藥品流通秩序的混亂主要是藥品品名、規(guī)格、價格的混亂，形成了一藥多名、一藥多規(guī)、一藥多價的無法監(jiān)管的局面，特別是藥品流通中的任意加價行為、臨床促銷行為，更是推高醫(yī)療費用，造成了藥品臨床使用混亂，要改變混亂的藥品流通秩序，我們必須建立藥品流通的規(guī)范制度，建立統(tǒng)一名稱、統(tǒng)一規(guī)格、統(tǒng)一質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一票據(jù)監(jiān)管下的等價配送制度。具體方法如下：

1.建立公開透明的藥品交易網(wǎng)。建立科學(xué)、客觀、公開、透明的交易程序，由制藥企業(yè)進(jìn)行網(wǎng)上公開報價并掛網(wǎng)，掛網(wǎng)價不超過國家零售價的87折。藥品名稱統(tǒng)一使用通用名，并按藥典規(guī)定確定規(guī)格。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)依據(jù)掛網(wǎng)價格采購藥品。

3.制藥企業(yè)直接向醫(yī)療機(jī)構(gòu)供應(yīng)藥品或委托醫(yī)藥物流企業(yè)配送藥品。

4.制藥企業(yè)直接供應(yīng)藥品的，由制藥企業(yè)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)按掛網(wǎng)價格開具發(fā)票。

5.制藥企業(yè)委托醫(yī)藥物流配送企業(yè)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)配送藥品的，由制藥企業(yè)向醫(yī)藥物流企業(yè)按掛網(wǎng)價格開具發(fā)票，再由醫(yī)藥物流企業(yè)按掛網(wǎng)的價格向醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具發(fā)票，即為等價配送，不管中間多少環(huán)節(jié)。

6.醫(yī)藥物流配送企業(yè)的收入來源于為制藥企業(yè)提供配送服務(wù)獲得的報酬，可以依據(jù)配送的數(shù)額多少獲得報酬，若醫(yī)藥物流配送企業(yè)委托了其它第三方配送，由醫(yī)藥物流配送企業(yè)依據(jù)其獲得的收入分配給其它第三方。

7.醫(yī)藥物流配送企業(yè)獲得的收入應(yīng)向制藥企業(yè)提供物流配送的發(fā)票，制藥企業(yè)憑發(fā)票支付費用，并可以抵扣成本和稅收。

作者：重慶長龍實業(yè)（集團(tuán)）有限公司董事長

責(zé)任編輯：譚國太