羅 晉,游淑紅,李 強

二尖瓣關(guān)閉不全可增加左心容量負(fù)荷,導(dǎo)致左心功能紊亂,瓣膜成形術(shù)是首選的手術(shù)治療方法,目前超聲心動圖是臨床用于顯示心臟瓣膜病理類型和功能的最好方法之一[1],而經(jīng)胸超聲心動圖(TTE)常常受到某些條件限制和不足,再之術(shù)中經(jīng)胸超聲心動圖不方便監(jiān)測且效果不佳。經(jīng)食道超聲心動圖(TEE)診斷技術(shù)是近年心血管超聲的重要進(jìn)展,它不僅可以彌補經(jīng)胸超聲心動圖的不足,而且在心臟手術(shù)中不影響手術(shù)視野,方便監(jiān)測,即刻評價手術(shù)效果,提高了手術(shù)的成功率,為心臟瓣膜成形術(shù)中監(jiān)測提供了既簡單又可靠的方法?，F(xiàn)將我院近年來經(jīng)食道超聲心動圖在二尖瓣成形術(shù)中監(jiān)測的15 例患者情況進(jìn)行回顧分析,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在我院住院擬行二尖瓣成形術(shù)的患者共15例,單純性二尖瓣關(guān)閉不全13例,合并三尖瓣關(guān)閉不全2例;男性6例,女性9例;年齡35 ～59歲,平均(51.3±10.2)歲。按臨床最終診斷分類:黏液樣變、退行性變10例,風(fēng)濕性瓣膜病3例,先天性瓣膜發(fā)育不良1例,缺血性心肌病1例。二尖瓣前葉受累為主的5例,二尖瓣后葉受累為主10例,其中合并三尖瓣關(guān)閉不全2例(均為風(fēng)濕性心臟病患者)。中度返流的3例,中重度返流的5例,重度返流的7例。

1.2 儀器與方法 GE-VIVID7型和 SIEMEMS-SEQUOIA512型彩色多普勒超聲診斷儀,經(jīng)胸探頭頻率為2 ～5 MHz和多平面經(jīng)食道探頭頻率為4 ～7 MHz,全部患者術(shù)前常規(guī)經(jīng)胸彩色多普勒超聲檢查:選取胸骨旁左室長軸、大動脈短軸、心尖四腔、二腔心等切面仔細(xì)探查,二維圖像觀察二尖瓣形態(tài)、結(jié)構(gòu)及啟閉運動情況,全面了解病變瓣膜的病理解剖情況,測量左房大小及左室收縮功能;彩色血流顯示觀察反流束出現(xiàn)的部位、方向、面積,根據(jù)觀察情況擬定手術(shù)方案。

術(shù)中TEE監(jiān)測:①全麻后在麻醉師的幫助下將食道探頭經(jīng)口腔徐徐插入,其深度35 ～45 cm,使探頭面向心臟后方至心房水平橫向掃查,顯示四腔切面;順時針轉(zhuǎn)動探頭,顯示左心水平切面,充分顯示二尖瓣,進(jìn)一步重點觀察瓣膜形態(tài)、瓣下腱索以及瓣環(huán)等情況,最終為手術(shù)方案確定提供可靠的依據(jù)。②二尖瓣成形術(shù)畢,在心臟復(fù)跳后,主要取四腔心及左室長軸觀,通過觀察二尖瓣關(guān)閉和二尖瓣血液反流情況對二尖瓣成形術(shù)效果作即刻評價。

1.3 二尖瓣反流分級及療效標(biāo)準(zhǔn)[2]0級:反流面積0 ～1 cm2;1級:反流面積1 ～3 cm2;2級:反流面積＞3 cm2;3級:反流面積＞3 cm2及反流至左房的血流又倒流;4級:在3級的基礎(chǔ)上加上收縮期肺靜脈血流倒流。0級～1級者視為手術(shù)成功,而2級以上者,可再次轉(zhuǎn)流阻斷升主動脈,再行瓣膜成形術(shù)或據(jù)情況改行瓣膜置換術(shù),以確保手術(shù)的成功。

2 結(jié) 果

本組15例二尖瓣關(guān)閉不全患者中,13 例1 次性手術(shù)實施成功;1例術(shù)中監(jiān)測發(fā)現(xiàn)反流2級再次行成形術(shù),最終獲成功;1例術(shù)中監(jiān)測發(fā)現(xiàn)反流3級改行二尖瓣人工置換術(shù),同時行三尖瓣成形術(shù)。

3 討 論

二尖瓣成形術(shù)已成為治療嚴(yán)重二尖瓣關(guān)閉不全的方法之一,但此手術(shù)方式要求外科醫(yī)生在術(shù)前必須詳細(xì)了解病變部位以及病變的程度,經(jīng)胸超聲心動圖有操作簡單、無痛苦、重復(fù)性好等優(yōu)點,已成為術(shù)前診斷的首選方法,而術(shù)中經(jīng)食道超聲心動圖較經(jīng)胸超聲心動圖更直觀、準(zhǔn)確,術(shù)中TEE不僅可修正術(shù)前診斷,避免了因患者本身透聲條件限制及檢查者的手法導(dǎo)致圖像顯示欠清晰的不足[3]。

本組15例中,2例術(shù)前TTE檢查瓣葉脫垂受累范圍估測誤差,1例腱索斷裂未檢出;術(shù)中TEE還可即刻評價手術(shù)效果。本組15例中有1例術(shù)中監(jiān)測反流為2級再次行成形術(shù)最終獲成功的,故而術(shù)中TEE應(yīng)用不僅大大提高了超聲診斷符合率,還提高了手術(shù)的成功率,避免了二次開胸給患者帶來的痛苦。我們還體會到后葉成形效果明顯好于前葉,風(fēng)濕性心臟病患者在選擇是否行成形術(shù)時一定要慎重,要選擇瓣膜病變較輕、且瓣下腱索無增粗的患者。

二尖瓣成形術(shù)術(shù)中的療效評價是確保手術(shù)成功的關(guān)鍵。在手術(shù)中我們也曾用左室注水試驗和消毒經(jīng)胸超聲探頭在裸露的心臟表面掃查同時來比較評價瓣膜修復(fù)效果,上述兩種方式都遠(yuǎn)不及通過TEE判斷二尖瓣成形術(shù)的效果來得準(zhǔn)確可靠,因為注水試驗心臟處于停跳狀態(tài),與跳動時的生理狀態(tài)差異較大,消毒探頭在裸露的心臟表面掃查不僅影響手術(shù)視野、操作不便,而且近場干擾明顯,圖像不滿意。

隨著超聲儀器的進(jìn)步,目前多平面經(jīng)食道探頭的使用越來越廣泛,而術(shù)中TEE為即刻評價手術(shù)效果提供了更科學(xué)的依據(jù)?？傊?術(shù)中經(jīng)食道超聲心動圖應(yīng)用在二尖瓣成形術(shù)中具有非常重要的臨床價值。

[1] 高榆秀,趙 誠,許 波,等.超聲心動圖在二尖瓣成形術(shù)中的應(yīng)用[J].山東醫(yī)藥,2009,49(7):80-81.

[2] 劉燕娜,代妮娜,郭良云,等.經(jīng)胸及經(jīng)食道超聲心動圖在二尖瓣成形術(shù)中的應(yīng)用價值[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志, 2009,25(7):663-666.

[3] 陳 蕓.經(jīng)食道心臟病超聲心動圖在臨床心臟外科中的應(yīng)用價值[J].中國老年學(xué)雜志,2003,24(6):357-358.