徐 威,鄭小薇,陳嘉瑩

(汕頭大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院眼科,廣東 汕頭 515041)

在眼科臨床工作中常常遇到嚴重眼外傷、眼內(nèi)炎、絕對期青光眼、眼球萎縮甚至眼內(nèi)腫瘤的患者,該類患者一般已喪失全部視功能,且有明顯刺激癥狀或影響美觀,因而往往需要摘除眼球,為獲得滿意的術(shù)后外觀,最好的方法就是植入義眼座后安放薄形義眼片。本文就 60例行眼球內(nèi)容物剜除同時采用鞏膜開窗方式 I期植入羥基磷灰石義眼座的患者進行總結(jié),其術(shù)后觀察最長達 5年,效果理想,現(xiàn)報告如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料:5年中共收集 60例病例 60眼,其中

男性 36例、女性 24例,年齡最大者 68歲、最小者僅

3歲;嚴重眼外傷 12例、眼內(nèi)炎 5例、絕對期青光眼17例、眼球萎縮 23例、眼球腫瘤 3例。義眼座全部采用國產(chǎn)(北京生物制品研究所),直徑 16-20mm,義眼座微孔直徑 300μm。

1.2 手術(shù)方法:全部病例均行眼球內(nèi)容物剜除,不保留角膜,充分壓迫止血后碘伏燒灼鞏膜內(nèi)表面,用金屬球(選擇比義眼座大 2-4mm金屬球)擴充鞏膜腔,在四條直肌之間各剪除最大約 4×8mm縱向梭形鞏膜條,植入 100ml生理鹽水加 2萬 u慶大霉素浸泡后濕潤的羥基磷灰石義眼座,分別在 3點、9點、6點及 12點方位鞏膜緣剪除一小三角形鞏膜,6-0可吸收縫線對位板層間斷或連續(xù)縫合鞏膜,完整包裹義眼座;9-0尼龍線或 6-0可吸收縫線筋膜和球結(jié)膜分層縫合;結(jié)膜囊涂凡士林油膏,放置義眼片模后單眼繃帶包扎。

1.3 術(shù)后處理:使用適量鎮(zhèn)痛劑、抗生素和激素以減輕術(shù)后反應,術(shù)后第一天換藥,第二天即可拆除繃帶,結(jié)膜囊滴抗生素眼藥水和眼膏。義眼模片一般放置半月至 3周即可改為放置薄形義眼,注意先行放置義眼直徑應略大 2-3mm,在約四周的時間內(nèi)逐步調(diào)整到合適大小。

2 結(jié) 果

術(shù)后有程度不等的眼瞼水腫和眼痛癥狀,眼瞼水腫一般在 3-7天消退,眼痛約持續(xù)一周時間,但均能克服(全部病例中有兩例幼兒,一例視網(wǎng)膜母細胞瘤,年僅 3歲;一例眼外傷后眼內(nèi)炎,年僅 5歲,術(shù)后均能克服疼痛)。術(shù)后隨訪最短者 6月,最長者 5年,無一例出現(xiàn)結(jié)膜囊狹窄、義眼座排斥等現(xiàn)象。因該手術(shù)方法不剪斷眼外肌,故術(shù)后義眼座活動度情況幾乎不受到影響,眼眶外觀飽滿,放置義眼后雙側(cè)對稱,若連桿放置薄形義眼,義眼片活動幾乎同正常眼。

3 討 論

羥基磷灰石義眼座具有極好的生物相容性,是迄今為止最好的眼球摘除后眼眶內(nèi)填充物或眼球替代物[1]。過去采用最多的 I期植入方法是直接鞏膜腔內(nèi)植入或鞏膜后肌錐植入[2-5],但我院同期和之前鞏膜腔直接包裹植入者共 22例,有超過 3成病例(8例)發(fā)生程度不等的排斥反應,時間最短者出現(xiàn)在術(shù)后 3個月,最長者不超過 2年;排斥反應較輕者義眼座暴露直徑約 10mm,較重者超過一半的義眼座外露,且常常伴有球結(jié)膜收縮、結(jié)膜囊狹窄等并發(fā)癥,這與國內(nèi)及國外相關(guān)文獻報道基本一致[6,7];而肌錐后植入者共 10例,雖然無排斥反應發(fā)生,但術(shù)后長時間結(jié)膜囊均有大量分泌物,且義眼活動度不如鞏膜腔內(nèi)植入者[8]。

鞏膜腔內(nèi)直接植入義眼座之所以發(fā)生排斥暴露現(xiàn)象,是因為無肉芽組織長入義眼座微孔從而不能使其纖維血管化,而沒有纖維血管化的義眼座長時間直接刺激鞏膜導致鞏膜組織逐漸溶解吸收;當義眼座外露過多后又造成球結(jié)膜和筋膜組織的收縮,最終形成結(jié)膜囊狹窄。而鞏膜后肌錐植入義眼座,無論是否剪開鞏膜,均易出現(xiàn)雙層鞏膜組織之間存在潛在腔隙,從而導致術(shù)后長時間產(chǎn)生大量分泌物;且肌錐植入義眼座需剪斷視神經(jīng),術(shù)中出血較多,術(shù)后出現(xiàn)球后血腫的可能性加大;再者,由于后端游離,術(shù)后義眼座的活動度不如鞏膜腔內(nèi)植入者。

而采用鞏膜開窗的方式植入義眼座,具有以下幾方面的優(yōu)點:(1)不需要剪斷眼外肌和視神經(jīng),眼球生理結(jié)構(gòu)保持完好,手術(shù)步驟簡單且出血減少;(2)鞏膜開窗后鞏膜張力減小,較容易植入義眼座;(3)同鞏膜腔內(nèi)直接植入相比更容易將義眼座放置到鞏膜腔及眼眶深部;(4)由于鞏膜張力減小,前端更容易將義眼座完整包裹縫合,因而球結(jié)膜和筋膜的張力同樣相應減小;(5)鞏膜在四條直肌之間開窗,便于義眼座直接接觸到眼眶血管筋膜組織,利于肉芽組織長入義眼座微孔,從而使義眼座纖維血管化,最終減少了術(shù)后感染尤其是義眼座發(fā)生排斥反應的機會[9]。因此,筆者認為,眼球內(nèi)容物剜除同時 I期植入羥基磷灰石義眼座采用鞏膜開窗是一種十分理想的手術(shù)方式。

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