何永成,陳加佳

(1.溫州大學(xué)外國語學(xué)院,浙江溫州 325035;2.溫州鹿城區(qū)蓮池街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,浙江溫州 325000)

風(fēng)險與民主:術(shù)前知情同意書的批判話語分析

何永成1,陳加佳2

(1.溫州大學(xué)外國語學(xué)院,浙江溫州 325035;2.溫州鹿城區(qū)蓮池街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,浙江溫州 325000)

作為一種特定的醫(yī)療話語文本,術(shù)前知情同意書承載著傳遞理療信息、尊重病患知情權(quán)的固有功能。但在社會風(fēng)險日趨復(fù)雜化的今天,它卻引起了各方頗具爭議的解讀。顯然,造成這種認知偏差的根源是多層面的,從批判話語分析的視閾來看,則主要歸因于風(fēng)險話語的技術(shù)化、話語互動的缺失以及協(xié)商民主的表象化等幾個方面。

協(xié)商民主;術(shù)前知情同意書;風(fēng)險

一、導(dǎo)論

在當代中國的醫(yī)療話語體系中,“術(shù)前知情同意書”是一個使用頻率極高的概念。但隨著醫(yī)患矛盾的凸顯,其作為話語文本的現(xiàn)實內(nèi)涵早已逾越語言本身所承載的社會符號意義,進而逐漸演變成一種群體性的認知對決。病人或家屬但凡經(jīng)歷過手術(shù),對術(shù)前簽署的“知情同意書”便無不記憶猶新,因為同意書所羅列的眾多可能發(fā)生的手術(shù)意外和并發(fā)癥狀,讓人對手術(shù)過程產(chǎn)生了莫名的死亡恐懼。經(jīng)過反復(fù)猶豫,絕大多數(shù)患者最終都會在知情書上簽字,并承諾對這些可能性“有充分的思想準備,表示完全理解,絕無異議”。然而,從感情上講很多患者卻難以接受這樣的“生死合同”。帶著對知情書合法性的質(zhì)疑,他們往往叩問自己為何只有接受和不接受的權(quán)利。于是,有人疾呼這是醫(yī)方在信息不對稱的語境下強制實施的一種話語霸權(quán),有人認為這是醫(yī)方打著知情權(quán)的幌子而制定的一種流于表象的格式合同,更有甚者則直言這完全是醫(yī)方操縱的一種缺乏“協(xié)商民主”[1]的逃避風(fēng)險、推卸責(zé)任的行為。鑒于上述爭論,從批判話語分析的視閾來解讀“術(shù)前知情同意書”這種社會形態(tài)的本真意蘊便顯得十分必要,因為這樣我們才能更好地厘清患者在話語傾軋的現(xiàn)實氛圍中所呈現(xiàn)出來的主體意識的意義狀態(tài)。正如維特根斯坦所指出的,這種解讀也有助于我們以游戲規(guī)則之主體預(yù)期的約定性來解釋語言系統(tǒng)與現(xiàn)實世界的互動關(guān)系。[2]批判話語分析是近二三十年來興起的與特定社會意識形態(tài)相關(guān)聯(lián)的研究領(lǐng)域,它既是一種理論,又是一種方法。它批判性地對語言進行跨學(xué)科甚至超學(xué)科的研究,但它不以語言的內(nèi)在結(jié)構(gòu)和功能為研究目標,而是通過語言分析來剖釋社會生活中的各種實際問題[3]。批判話語分析將宏觀的社會分析與微觀的文本語言分析有機結(jié)合起來,旨在揭示語言、意識與權(quán)力之間某些隱性的聯(lián)系。雖說批判話語分析有其共同遵循的基本原則,但涉及到具體的分析策略各方卻意見不一。本文所采用的是費爾克勞的分析模式。該模式涵蓋三個層面,即對地方、機構(gòu)及社會語域里的話語關(guān)系與社會實踐進行“描述”、“譯說”和“解釋”。首先對文本展開描述,這意味著對文本進行正式分析,以解讀文本的經(jīng)驗,關(guān)系與表達價值。經(jīng)驗價值事關(guān)文本作者的生活世界是怎樣被體驗和表征的;關(guān)系價值暗指社會關(guān)系在文本中的生成途徑;而表達價值則隱含著話語主體在文本中的“定位”以及他們的社會認同。然后對文本進行譯說,也即把文本視作生產(chǎn)過程的產(chǎn)物以及語言釋說的源頭。最后進入對文本的解釋,這主要涉及互動與社會語境之間的關(guān)系。話語是社會斗爭過程的一個環(huán)節(jié),社會斗爭層面的話語分析一來揭露斗爭的本質(zhì),二來展現(xiàn)文本中的各類話語是如何維持或改變現(xiàn)存權(quán)力關(guān)系的。

二、風(fēng)險與民主

作為一類特殊的科學(xué)文本,術(shù)前知情同意書往往借助特定的敘事語境向人們傳遞出一種“言不盡意”或“微言大義”的話語建構(gòu)特征。然而,在醫(yī)患矛盾的社會紛爭中,術(shù)前知情同意書給觀者帶來的最直接而又最關(guān)鍵的文本信息便是風(fēng)險與民主這兩條話語主線。風(fēng)險是與人類共存的,但在不同時代,人們對風(fēng)險的理解可能會存在差異。人類文化學(xué)者瑪麗·道格拉斯等人把風(fēng)險定義為一個群體對危險的認知,它是社會結(jié)構(gòu)本身所具有的功能,其作用是辨別群體所處環(huán)境的危險性。社會學(xué)家盧曼認為,風(fēng)險是一種認知或理解的形式,或者說是一種“偶然出現(xiàn)的圖式”。德國著名學(xué)者烏爾里?！へ惪藙t將風(fēng)險首先定義為技術(shù)對環(huán)境產(chǎn)生的威脅,然后在延伸其適用范圍的基礎(chǔ)上,使之與反思現(xiàn)代性理論聯(lián)系在一起,從而抽象為一個具有普遍意義的概念,以揭示現(xiàn)代性對人類產(chǎn)生的影響。現(xiàn)代意義上的“風(fēng)險”主要體現(xiàn)在兩個方面:一是風(fēng)險的“人化”;二是風(fēng)險的“制度化”和“制度化”的風(fēng)險。但由于知識體系所造成的不確定性不斷升級,因而風(fēng)險社會具有兩種不同的未來圖景。一方面,人們對技術(shù)進步的長處疑慮重重,公眾也認識到科學(xué)之短處,因此意欲竭力促使技術(shù)知識民主化。這種調(diào)整必能使公眾獲得對技術(shù)的控制權(quán),同時促使科學(xué)克服還原主義傾向。另一方面,如果社會不能解除名譽日益掃地的科學(xué)——政治機構(gòu)對技術(shù)的控制權(quán),那么我們就會面臨一個暗淡得多的未來。在這種情況下,科學(xué)仍然繼續(xù)維持還原主義習(xí)慣,并進一步專業(yè)化,而科學(xué)機構(gòu)卻總是竭力爭取在已經(jīng)陌生化的公眾面前保全自己的合法性,所以人們可能會失去參與民主協(xié)商的機會。可以說,在風(fēng)險規(guī)則的形成過程中,最先被忽略的將是民主文化的活力。身處“風(fēng)險社會”[4]的巨大旋渦,現(xiàn)代人開始深刻的集體反省,進而對“風(fēng)險治理”表現(xiàn)出了極強的協(xié)商訴求,并希望借此樹立一種普遍化的責(zé)任倫理規(guī)范。風(fēng)險治理需要所有“利益攸關(guān)者”的積極參與,在當前社會風(fēng)險日趨復(fù)雜化的語境里,協(xié)商民主不失為一種達致風(fēng)險分擔(dān)的有效機制。協(xié)商民主以公共利益為目標,協(xié)商的前提是承認社會利益多元化的現(xiàn)實。因而,協(xié)商民主的過程就是一個反映多元價值,鼓勵參與和對話,最終達成共識的過程。當然,協(xié)商民主也存在微觀協(xié)商與宏觀協(xié)商兩種思想范式。微觀協(xié)商集中精力詮釋協(xié)商程序的理想條件,規(guī)范地說,協(xié)商是一種面對面的交流形式,它強調(diào)理性的觀點和說服,而不是操縱、強迫和欺騙。在協(xié)商論壇中,自由、平等的參與者支持一系列程序規(guī)范,其目的主要是為了交流而不是策略目標。宏觀協(xié)商強調(diào)非正式的、發(fā)生在公民社會中的談話式協(xié)商形式,也即關(guān)注非組織的、開放式交流在協(xié)商過程中的作用。在宏觀協(xié)商中,公民社會往往起著主導(dǎo)作用,它的關(guān)鍵作用是形成公共輿論,并將其傳達到制度性決策論壇。

三、一份術(shù)前知情同意書的批判話語分析

……

手術(shù)中可能出現(xiàn)的意外和風(fēng)險

△術(shù)中心跳呼吸驟停、導(dǎo)致死亡或無法挽回的腦死亡

△難以控制的大出血

△不可避免的臨近器官、血管、神經(jīng)損傷

△病情變化導(dǎo)致手術(shù)進程中斷或更改手術(shù)方案

除上述情況外,本次手術(shù)還可能發(fā)生下列情況:

手術(shù)后可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥

△術(shù)后出血、局部或全身感染、切口列開、臟器功能衰竭(包括DIC)、水電解質(zhì)平衡紊亂

△術(shù)后氣道阻塞,呼吸心跳驟停

△誘發(fā)原有或潛在疾病惡化

△術(shù)后病理報告與術(shù)中快速病理檢查結(jié)果不符

△再次手術(shù)

......

上述文字是某術(shù)前知情同意書上所羅列的手術(shù)意外及并發(fā)癥狀的相關(guān)條款,它以一種規(guī)范的敘事語調(diào)傳遞著特定的醫(yī)療信息,從而尊重患者的知情同意權(quán)。知情同意權(quán)的英文表達是“informed consent”,它是患者基本人權(quán)的一部分,其法理依據(jù)在于現(xiàn)代法治所普遍承認的“任何人不得處分他人之權(quán)利”這一基本規(guī)則,我國的《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第26條、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》第62條、《醫(yī)療事故處理條例》第11條、《病例書寫基本規(guī)范(試行)》第10條等醫(yī)事法律均對此作了明確規(guī)定。然而,面對這種旨在起到“告知”作用的知情同意書,公眾為何又不時產(chǎn)生扭曲異樣的認知偏差呢?從批判話語分析的視閾來看,這主要歸因于風(fēng)險話語的技術(shù)化、話語互動的缺失以及協(xié)商民主的表象化等幾個方面。

(一)風(fēng)險話語的技術(shù)化

作為一種復(fù)雜的語言系統(tǒng),手術(shù)可能發(fā)生的意外、風(fēng)險及并發(fā)癥等經(jīng)由醫(yī)學(xué)行為主體的窮盡式列舉向患者遞呈出一連串抽象的語符,語符是由兩種組件構(gòu)成的:能指和所指。但礙于現(xiàn)代風(fēng)險的高度不確定性,此間多數(shù)語符所指的概念意義其“可能性總是要大于可實現(xiàn)性”[5]。復(fù)雜系統(tǒng)中的語符總具有意義的富裕,即只有一部分潛在的意義可在特定的情形下得到實現(xiàn)。伽達默爾說,“可以理解的存在就是語言”[6],而此處的語言卻呈現(xiàn)出強烈的技術(shù)化傾向。語言與環(huán)境的相互作用往往源于語言的使用者,他們?yōu)榱嗽谔囟ǖ穆殬I(yè)環(huán)境中求得生存就必須使他們的經(jīng)驗具有意義,并由此竭力創(chuàng)造和擴展出一套專業(yè)話語,進而通過語言的自組織系統(tǒng)實現(xiàn)“話語的技術(shù)化”。然而,人際互動一旦轉(zhuǎn)變成常規(guī)的技術(shù)性交流,語符的意義便極易異化,最終滑入“去語言化”[7]的陷阱。在海德格爾看來,“語言的技術(shù)化就是自然語言的荒疏化”[8],這種過程歷經(jīng)話語的單向流通逐漸轉(zhuǎn)換成某種風(fēng)險,用貝克的話說,就是構(gòu)成了一種“有組織的不負責(zé)任”[4]行為。其實,作為一種協(xié)商形式,術(shù)前知情書的實施需要相應(yīng)的成本和資源,其中包括信息成本,而這可能會導(dǎo)致“不可避免的不平等”。正如哈貝馬斯所述,“公共領(lǐng)域的結(jié)構(gòu)反映了在獲得信息,即平等獲得形象的生產(chǎn)、有效性、控制和提供的機會上,具有不可避免的非對稱性”。[9]巨大的信息落差必然使患者在話語互動中處于受控的位置,從而淪落為醫(yī)——患這種“垂直話語”體系中指令信息的沉默接受者,因為在現(xiàn)代風(fēng)險社會中,專家系統(tǒng)是人們獲得安全感的重要基礎(chǔ)。雖說在協(xié)商過程中,患者擁有自由、機會、權(quán)力以及自尊的社會基礎(chǔ)等一系列“社會基本品”,但風(fēng)險的復(fù)雜性迫使他們徘徊于“生存的自由和“行動的自由”之間[10],并最終毅然抉擇了前者?，F(xiàn)代醫(yī)療風(fēng)險具有高度的不確定性,對此醫(yī)學(xué)行為主體難以作出準確判斷與預(yù)測,或者即便有預(yù)測也是模棱兩可的,文本中的“可能”,“或”等字眼充分驗證了這種尷尬。不管醫(yī)學(xué)行為主體是否出于效益主義的考量,但其舉動已大大動搖患者的系統(tǒng)信任,進而釀成信任危機,同時又加大了風(fēng)險治理的難度。

(二)話語互動的缺失

在很大程度上,手術(shù)意外及并發(fā)癥的相關(guān)條款實屬科學(xué)知識的范疇,科學(xué)知識雖在傳統(tǒng)上被內(nèi)部合法化,但其又受制于某種保守性的趨法。利奧塔[11]在“科學(xué)語用學(xué)”的闡釋中曾說,“科學(xué)知識需要一種語言策略”。該策略在此處不妨理解為科學(xué)知識應(yīng)借鑒一般知識的敘事路徑,進而兌變成“敘事知識”。敘事知識的標準應(yīng)是柔性的,在敘事的傳遞中,發(fā)送者、接受者和所討論的主題都以加強社會契約的方式來考慮;不需要任何特定的程序來“權(quán)威化”敘事過程,敘事者不是孤立的,而是在發(fā)揮著整合者的功能,所有參與者都能夠在可能的角色中找到他們自己。一般來說,任何敘事的鋪展都需通過網(wǎng)絡(luò)的途徑或軌跡來實現(xiàn),醫(yī)患雙方作為醫(yī)療倫理網(wǎng)絡(luò)中的不同話語個體,在術(shù)前知情這一敘事主題上,他們分擔(dān)的并不只是信息的單向傳通,更多地是要創(chuàng)設(shè)一種包容協(xié)商的話語互動實踐。惟其如此,才能消解因任何一方話語意志不在場而造成的尷尬境地,同時竭力彌補話語權(quán)勢方因語言技術(shù)化而負載的“有限理性”的缺陷,進而減少風(fēng)險治理決策的失誤概率。然而,鑒于語言系統(tǒng)的復(fù)雜性,話語雙方必須建構(gòu)起一定程度的“群體思維”[12],策略性地意識到共識的價值,旋即在“論證商談”的過程中實踐話語公正的元規(guī)定。因為語言的自反性必然導(dǎo)致話語網(wǎng)絡(luò)中各種闡釋與意義的競爭,此間醫(yī)方作為話語權(quán)勢的擁有者往往處于競爭的主動位置,但這不應(yīng)成為他們規(guī)避道德選擇和話語責(zé)任的有力工具,否則患者便被剝奪了現(xiàn)代自信所承諾的普遍指導(dǎo)性原則為他們帶來的權(quán)力和舒適。同樣,作為敘事知識的被動接受者,患者在醫(yī)方行使技術(shù)理性和探詢導(dǎo)向的話語實踐進程中,往往會因信息資源的匱乏而生成某種認知分歧,畢竟技術(shù)理性難以等同于普世化的人類公共理性,患者礙于自身的狹隘話語領(lǐng)域,在行使知情同意權(quán)時便容易變得優(yōu)柔寡斷抑或沖動率性,這是因為他們有了“判斷的負擔(dān)”[13],也即對醫(yī)方拋來的話語交往條件不能瞬間加以改變和轉(zhuǎn)換,進而形成深刻的反思和泛義的包容,而一旦這種負擔(dān)無法釋放時,他們便極有可能選擇接受,最終自我踐踏了話語交往的合理正當性。

(三)協(xié)商民主的表象化

但隨著患者權(quán)利與風(fēng)險意識的增強,醫(yī)方在詮釋手術(shù)知情同意事項時已開始自覺地踐行與普通病患間的話語橫向交流,他們本著“協(xié)商包容原則”[14],在平等對待病患利益的同時,也充分意識到病患認知背景的差異,更為重要的是,他們還需竭力提供病患可接受的理由。從本質(zhì)上說,這個過程是醫(yī)方掙脫技術(shù)理性的枷鎖而改用公共理性來發(fā)聲的話語策略,它可以幫助建構(gòu)一種互惠和雙向的話語關(guān)系,同時也能推動雙方努力獲取寶貴的“重疊共識”。但是,利用公共理性與他人對話,需要與認知和溝通相關(guān)的高度能力和技巧,因為病患作為缺乏話語資源的弱勢群體,他們將資源轉(zhuǎn)變?yōu)閷崿F(xiàn)自身話語目標的手段的能力就相應(yīng)低下,于是容易在非對稱的信息排斥和同化中成為醫(yī)方轉(zhuǎn)移風(fēng)險負擔(dān)的受害者,最終對手術(shù)知情通知這種話語互動采取公開排斥的態(tài)度。從話語民主的視閾來看,醫(yī)方若想合理科學(xué)地履行知情告知義務(wù),就須創(chuàng)設(shè)一種引入?yún)f(xié)商民主的話語條件,只有在話語協(xié)商的進程中他們才能求得病患的政治包容。當然,協(xié)商民主允許話語互動雙方在資源、認知和能力等領(lǐng)域的現(xiàn)實差異,同樣在協(xié)商過程中其優(yōu)點也暴露無遺:一、它能對話語弱勢方展開一定程度的專業(yè)知識教育:二、它能使醫(yī)患雙方成為抗擊風(fēng)險的利益共同體;三、它能保證協(xié)商程序的公正性和科學(xué)性;四、它能促成醫(yī)患雙方對風(fēng)險后果和協(xié)商結(jié)果的認識平等;五、它能表述一種“我們是誰”的話語理想。

四、結(jié)論

在當前體制轉(zhuǎn)軌的過程中,風(fēng)險治理是一個必須引起高度重視的挑戰(zhàn),因為它既涉及話語的包容與互動,又涵蓋沖突的轉(zhuǎn)變和化解。同樣,風(fēng)險治理需要各方的積極參與,個體只有自覺參與才能主動地自我保護,在這樣的語境氛圍里,協(xié)商民主便自然而然地成為應(yīng)對風(fēng)險復(fù)雜化的一種有效機制。作為一種常用醫(yī)療文本,術(shù)前知情同意書的初衷在于向病患傳達手術(shù)的風(fēng)險,進而維護醫(yī)療秩序、規(guī)范醫(yī)療行為。但礙于認知程度的差異、話語交往的異化,各方對術(shù)前知情同意書的理解存在著巨大的偏差,這在客觀上使其陷入合法性的危機。其實,醫(yī)方的行為在本質(zhì)上是一種建構(gòu)公共協(xié)商的過程。只是,他們傳達的范圍必須接受患者信息需要(便于作出一個知情的同意)的檢驗。因此,他們在履行知情通知義務(wù)時,必須基于認知的維度,并借鑒具有一定客觀性的理性標準來發(fā)現(xiàn)、調(diào)節(jié)病患關(guān)注重點的最佳路徑。當然,患者也應(yīng)不斷提升公民素質(zhì),也即在縮小認知差距的同時,竭力使自身思想趨于成熟。惟其如此,醫(yī)患雙方才能在協(xié)商的過程中達成話語的理解,從而建構(gòu)起一種完美平等的主體間性。

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Risk&Democracy:A Critical Discourse Analysis of the Medical Operation Informed Consent

HE Yong-cheng1,CHEN Jia-jia2

(1.School of Foreign Languages,Wenzhou University,Wenzhou325035,China;
2.Lianchi CommunityMedical Service Center ofLuchengDistrict,Wenzhou325000,China)

As a specific medical text,the infor med consent plays an important role in presenting remedial information and respecting patients’human rights.With the increasing complication of social risks,however,it brings about a variety of controversial interpretations.Apparently,this kind of cognitive deviation should be attributed to lotsofpossible factors. From the perspective of critical discourse analysis,this is mainly due to technocratization of risk discourse,lack of discursive interaction and simplification of deliberative democracy.

deliberative democracy;infor med consent;risk

H0

A

1008-2395(2010)03-0058-04

2010-03-09

何永成(1977-),男,溫州大學(xué)外國語學(xué)院講師,碩士,主要從事批判話語學(xué)研究。