馮曉芬,崔麗君,鄭江華,花 霞,陳 開

(川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院血管外科,四川 南充 637000)

我院 2008年 1月 -2010年 3月共收治下肢深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)患者 198例,其中行下腔靜脈濾器(inferior vena cava fiter,VCF)置入術 31例,早期病例(病程≤3天者)加行患肢腘靜脈置管,術后行大劑量藥物溶栓及抗凝等治療,效果良好,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:31例患者,男 13例,女 18例,年齡28-81歲,平均 57.6歲。病程 1-20天,平均 9.6天。發(fā)病部位:左下肢 20例,右下肢 11例。表現(xiàn)為下肢大腿至足背不同程度腫脹、脹痛。合并股骨骨折 5例,脊柱骨折 1例,盆腔手術 4例,惡性腫瘤1例,不明原因 20例。所有患者均經(jīng)下肢彩色多普勒超聲檢查明確診斷,血栓位于髂總靜脈至脛前后靜脈,其中 6例累及大隱靜脈近端。

1.2 治療方法

1.2.1 VCF置入方法:患者平臥位于 DSA平臺上,局麻下經(jīng)健側采用 Seldinger技術行股靜脈穿刺,在DSA下行下腔靜脈造影,了解下腔靜脈是否通暢,有無血栓,測量下腔靜脈寬度,定位雙側腎靜脈開口及髂靜脈分叉位置。隨后用專用推送器將濾器送至下腔靜脈,濾器頂端位于右腎靜脈開口之下,釋放濾器,再次造影觀察濾器位置及濾器展開是否完全。病程≤3天的患者 6例,濾器釋放后,再行患肢腘靜脈置管,造影證實導管位于股腘靜脈內(nèi),術后經(jīng)導管微泵注入大劑量尿激酶溶栓。

1.2.2 抗凝、溶栓治療:所有患者術后均采用抗凝、溶栓、祛聚、降粘等藥物。對于腘靜脈置管患者,前三天予以尿激酶沖擊療法,即尿激酶(40-50)萬U/d溶入 50m l生理鹽水,8ml/h的速度經(jīng)患肢腘靜脈置管處持續(xù)泵入,再經(jīng)足背靜脈輸注尿激酶(40-50)萬 U/d。對于腘靜脈未置管的患者,尿激酶(20-40)萬 U/d經(jīng)患肢足背靜脈輸注,踝關節(jié)上方及膝關節(jié)下方分別用壓脈帶捆扎阻斷淺靜脈,使尿激酶經(jīng)深靜脈輸入,提高藥物在局部的濃度。低分子肝素鈣 5000u皮下注射,每 12小時 1次;低分子右旋糖酐 500m l靜滴,qd;此外還可給予活血、消腫藥物。療程 7-14天。出院后繼續(xù)口服華法林抗凝,每周監(jiān)測凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血酶原時間(APTT)及國際標準化比值(INR),控制 INR于2.0-3.0[1]。

1.3 護 理

1.3.1 術前護理

1.3.1.1 心理護理:VCF置入聯(lián)合抗凝溶栓是一種新的治療方法,患者往往因?qū)π录夹g不了解而產(chǎn)生緊張、恐懼心理,加之濾器費用昂貴,患者經(jīng)濟、精神負擔都較重,術前我們對患者及家屬做了充分的解釋工作,緩解了患者及家屬緊張恐懼心理。

1.3.1.2 簽定 VCF置入手術同意書:術前告知患者置入濾器的必要性及置入濾器存在的并發(fā)癥。DVT的早期并發(fā)癥主要是肺栓塞(pulmonary embolism,PE),其發(fā)生率為 60%-70%[2],置入濾器的并發(fā)癥有:(1)VCF的移位和傾斜;(2)VCF打不開或折斷;(3)VCF脫落;(4)放置 VCF靜脈通路血栓形成;(5)下腔靜脈穿孔;(6)下腔靜脈血栓形成;(7)肺動脈栓塞。

1.3.1.3 一般護理:急性期告之患者絕對臥床休息,禁止按摩熱敷患肢,患肢抬高,高于心臟水平20-30cm,以促進血液回流;提供低脂、粗纖維飲食,保持大便通暢,盡量避免因排便困難及劇烈咳嗽引起腹內(nèi)壓增加,影響下肢靜脈回流,避免血栓脫落。

1.3.1.4 術前病情觀察:密切觀察患者PE的表現(xiàn):如呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血,常規(guī)監(jiān)測心電圖及生命體征的變化。觀察皮膚溫度、顏色、疼痛程度、肢體腫脹情況(每日定時測量小腿周徑 1次)等。

1.3.1.5 術前準備:協(xié)助醫(yī)生做好出凝血時間、肝、腎、心功能等術前檢查,做好抗生素皮試、碘過敏試驗。術前 4小時禁食水,術前 1小時行健側腹股溝、會陰部備皮,術前 20分鐘常規(guī)行留置針穿刺建立靜脈通道便于操作及搶救。

1.3.2 術后護理

1.3.2.1 穿刺部位的護理:由于術中、術后使用肝素和尿激酶,穿刺部位不易止血,易形成血腫。因此,術后除局部繃帶加壓包扎外,患者穿刺部位用500g鹽袋局部壓迫 4小時,平臥 24小時、穿刺側肢體制動并保持伸直位,仔細觀察穿刺部位有無活動性出血,肢體遠端動脈搏動及皮膚溫度、顏色、感覺等情況。本組 31例患者均未發(fā)生穿刺部位出血、滲血、血腫及肢端血循環(huán)的改變。

1.3.2.2 抗凝、溶栓治療的護理:應用尿激酶溶栓時均采取現(xiàn)配現(xiàn)用,以免效價降低,因為劇烈振蕩和室溫下放置超過 8小時均可使配制好的尿激酶活性降低;采用注射泵持續(xù)輸注 6-8小時,使藥液準確而勻速的進入體內(nèi),有利于保持有效血藥濃度[3]。

1.3.2.3 術后健康指導:(1)飲食指導患者進食粗纖維素、高維生素、高蛋白、低膽固醇飲食,減少動物脂肪的攝入,控制體重及降低血液粘滯度,禁食生冷硬燙等刺激性食物,防止消化道出血,保持大便通暢,不可用力排便,以免增加腹壓,增加下肢靜脈回流阻力;(2)運動 術后第 2天即指導患者在床上做踝關節(jié)伸屈、旋轉、內(nèi)外翻功能訓練,通過各肌群收縮,改善血流淤滯狀態(tài),增加腓腸肌泵的作用,促進下肢靜脈血液回流,緩解腫脹癥狀。因放置 VCF,可適當鼓勵患者早期下地活動,以促進側支循環(huán)的開放、形成、再通,而不必擔心致命性 PE的發(fā)生;(3)增強患者的自我預防意識,如刷牙時動作輕柔,防止跌傷,避免摳鼻等。

1.3.2.4 術后病情觀察:(1)盡管 VCF的放置可使PE發(fā)生率下降至 0.7%-4%[4],但仍需密切觀察有無 PE發(fā)生的臨床表現(xiàn),采用常規(guī)持續(xù)心電、氧飽和度及生命體征的監(jiān)測連續(xù) 1天;(2)觀察患肢皮溫、顏色、感覺、遠端動脈搏動情況;觀察患肢腫脹消退情況,每日定時用軟尺測量患肢周徑并做好記錄;(3)觀察出血傾向:用藥期間注意觀察皮膚、牙齦、眼結膜有無出血、有無便血及嘔血,隨時注意股靜脈及其他穿刺點有無滲血或出血,并密切監(jiān)測凝血機制。

1.3.2.5 出院指導:(1)飲食告知患者戒煙限酒,進食低脂低蛋白、高纖維素的清淡飲食,降低血液粘稠度,減少下肢 DVT的再發(fā);保持大便通暢,防止腹內(nèi)壓增加,影響下肢靜脈回流;(2)活動告知患者出院后堅持適當?shù)幕贾δ苠憻?臥床時患肢輕度抬高,肢體主動伸曲活動,避免長時間站立和行走,站立或活動前穿彈力襪,避免冷熱刺激患肢,3個月內(nèi)避免負重等;(3)藥物遵醫(yī)囑指導患者口服華法林抗凝 6-12個月,出院后定期監(jiān)測 PT以指導抗凝,調(diào)整劑量;(4)隨訪告知患者定期門診隨訪,術后 1個月、3個月、6個月、1年做腹部 X片及彩超檢查,觀察濾器位置及下腔靜脈、下肢深靜脈通暢情況。

2 結 果

本組 31例使用 TrapEase濾器或 Aegisy濾器,所有濾器均釋放成功,術中無濾器移位、脫落,無下腔靜脈穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。術后經(jīng)抗凝、溶栓等治療,肢體腫脹消退,壓痛消失,雙下肢周徑相差小于3cm。通過精心的護理和正確的健康指導,術前術后無 PE,術后穿刺點無血腫、無出血傾向的發(fā)生?；贾[脹疼痛均明顯減退,患者恢復正常的生活和工作。術后隨訪 1-24個月,無 PE及濾器移位發(fā)生,1例患者因自行停服華法林,術后 5月彩超檢查發(fā)現(xiàn)濾器內(nèi)有血栓形成,發(fā)生率為 3.2%。

3 討 論

3.1 VCF預防 PE:DVT的早期并發(fā)癥主要是 PE,VCF可有效攔截血栓預防 PE的發(fā)生,據(jù)統(tǒng)計,60%-70%的 DVT合并發(fā)生 PE,同時 90%-95%的肺動脈栓子來源于 DVT[5],而 VCF置入術后,PE的發(fā)生率降至 0.7%-4%[4];VCF置入術已被認為是下肢深靜脈血栓形成預防 PE的安全有效的方法。

3.2 VCF置入的適應證:目前認為濾器置入術的絕對指征為:應用抗凝和溶栓藥物有禁忌或出現(xiàn)并發(fā)癥的患者;抗凝治療失敗(復發(fā) PE和/或 DVT);患急性 DVT,同時因其它疾病需行外科手術治療者。相對指征:(1)有嚴重創(chuàng)傷者,多須臥床制動,可伴有血管內(nèi)皮損傷,多伴有血液高凝狀態(tài)和多為抗凝治療禁忌,可以預防性放置。(2)下肢 DVT伴惡性腫瘤者,多有血液高凝狀態(tài)或出血性并發(fā)癥的危險。對于有絕對指征的患者 VCF置入術已被認為是唯一有效的預防致命性 PE的方法。對于相對指征者,預防性放置 VCF,目前尚有爭議。我們曾有 1例病史超過 2月、伴有卵巢癌的患者突發(fā)雙側肺動脈主干栓塞(尸檢證實)而死亡,因此我們認為,對于急性下肢 DVT患者,除具有絕對指征患者外,具有相對指征的患者亦可根據(jù)患者的意愿決定是否置入VCF。

3.3 VCF置入聯(lián)合抗凝溶栓是治療下肢深靜脈血栓形成的新型方法,需加以正確的護理。本組患者通過術前正確的飲食、活動指導及心理護理,取得了患者的理解與積極配合,預防了 PE的發(fā)生,并使圍手術期的護理措施得以有效實施。VCF的置入為預防 PE提供了安全保障。術后正確健康指導、密切病情觀察、詳細的出院指導,是促進患者早日康復防止復發(fā)的有效舉措。

[1] 寇 鐳,吳慶華,鄧洪儒,等.永久性下腔靜脈濾器置人術預防肺栓塞7 1例經(jīng)驗[J].中華普通外科雜志,2004,19(5):263-265

[2] Grassi CJ.Inferior vena caval filter:Analysisof five currently available devices[J].AJR,1991,156(4):813-814

[3] 吳洪波.下腔靜脈濾過器植入加靜脈溶栓術患者的護理[J].護理學雜志,2002,17(3):177

[4] Greenfield LJ,Proctor MC,Mich AA.Recurrent thromboembolism in patients with vena cava filtels[J].J Vasc Surg,2001,33(3):510-514

[5] Girard P,Tardy B,Decousus H,et a1.Inferior vena cava interruption:how and when[J].Annu Rev Med,2002,51(1):1-15