梁偉之，姚 棟，齊 峰，李東利，李會軍

（武警山西總隊(duì)醫(yī)院骨科，山西 太原 030006）

頸椎后路減壓內(nèi)固定2種不同術(shù)式的臨床研究

梁偉之，姚 棟，齊 峰，李東利，李會軍

（武警山西總隊(duì)醫(yī)院骨科，山西 太原 030006）

目的 探討頸椎管狹窄癥后路全椎板減壓側(cè)塊內(nèi)固定與單開門減壓椎管擴(kuò)大成形術(shù)術(shù)后療效的比較。方法 術(shù)式1：頸椎后路全椎板減壓，頸3～6側(cè)塊及頸7椎弓根釘棒內(nèi)固定，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)處造成粗糙面；術(shù)式2：根據(jù)術(shù)前正側(cè)位平片及動力位片結(jié)合MRI、CT片，明確不穩(wěn)定節(jié)段，給予相應(yīng)節(jié)段側(cè)塊內(nèi)固定，椎板行單開門減壓，同時(shí)行椎管擴(kuò)大成形術(shù)。結(jié)果對58例頸椎管狹窄癥后路減壓術(shù)后患者進(jìn)行8個(gè)月～3年的隨訪。采用術(shù)式1者28例，術(shù)后早期出現(xiàn)頸5神經(jīng)根麻痹者2例，遠(yuǎn)期術(shù)前癥狀復(fù)發(fā)出現(xiàn)不全癱者3例，二次手術(shù)行疤痕切除減壓術(shù)。采用術(shù)式2者30例，術(shù)后出現(xiàn)頸5神經(jīng)根麻痹肩外展功能不良者1例，無術(shù)前癥狀復(fù)發(fā)病例。神經(jīng)根麻痹最短6周，最長9個(gè)月均恢復(fù)。結(jié)論 頸椎管狹窄癥后路減壓術(shù)后，頸5神經(jīng)根麻痹與椎管減壓程度、脊髓漂移范圍是否相關(guān)以及發(fā)生程度、遠(yuǎn)期因疤痕致再度出現(xiàn)椎管狹窄情況，2種術(shù)式無明顯區(qū)別，因病例數(shù)有限，還需進(jìn)一步觀察。

頸椎管狹窄癥；全椎板減壓；單開門減壓；椎管擴(kuò)大成形術(shù)；側(cè)塊內(nèi)固定；椎弓根內(nèi)固定

發(fā)育性或先天性椎管狹窄癥，因頸椎退變椎間盤突出、后縱韌帶肥厚或骨化、黃韌帶肥厚或骨化及骨贅形成等獲得性椎管狹窄癥隨著年齡的增長發(fā)生率提高。MRI、CT等檢查手段的引入，使其檢出率呈逐年遞增趨勢，何時(shí)行手術(shù)干預(yù)及其方式，是近年來脊柱外科醫(yī)生在不斷探索的問題。

1 資料與方法

1.1 病例資料

以2005年4月～2007年11月在我院骨科因頸椎管狹窄癥行手術(shù)治療的患者為研究對象，一期單純行后路手術(shù)者58例，其中男性35例，女性23例。年齡52～68歲，平均59.3歲。先天性椎管狹窄者23例，獲得性椎管狹窄者35例。術(shù)前主要表現(xiàn)為雙下肢無力，行走不穩(wěn)，踩棉花感，軀體麻木，用手持物不穩(wěn)，做精細(xì)動作不良，括約肌功能改變。錐體束征表現(xiàn)：肌張力高，膝跟腱反射等亢進(jìn)，Hofmann征及Babinsk征陽性。影像學(xué)資料（X線片，CT片，MRI片）示：頸椎失穩(wěn)、椎間隙變窄、骨贅形成、反張畸形、椎間盤失水退變膨出或突出，后縱韌帶肥厚（Hpll）或骨化（Opll），黃韌帶肥厚或骨化，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生退變，pavlov在0.75以下。病史長短不一，最短者7個(gè)月，最長者8年余。

1.2 手術(shù)方法

采用全身麻醉，在麻醉過程中，注意頸部不能過伸以免加重頸椎管狹窄導(dǎo)致四肢癱瘓。必要時(shí)借助纖維支氣管鏡輔助插管。采用俯臥位，頸椎中立位或輕度屈曲位，頭部用Gadeners Well環(huán)或頭托支架結(jié)合臨時(shí)顱骨牽引（Crutchfield牽引弓）固定。我們習(xí)慣用1∶5000腎上腺素鹽水（對于無高血壓病或術(shù)前血壓控制穩(wěn)定者）深層浸潤以減少出血。于后正中切開，因此處無知名血管，椎旁肌行椎板骨膜下鈍性分離，紗布填塞止血。采用單開門減壓椎管擴(kuò)大成形術(shù)（簡稱單開門術(shù)式）者，對不穩(wěn)定節(jié)段先行側(cè)塊螺釘結(jié)合板或棒內(nèi)固定，頸3～7未固定部分在門軸一側(cè)側(cè)塊處用普通側(cè)塊螺釘固定，并用10號絲線拴于螺釘上，棘突部分切除，余留部分用打孔器打孔以備穿線用，選擇癥狀較重側(cè)作為開門側(cè)，僅留內(nèi)板，切開棘間韌帶及部分黃韌帶，同樣門軸側(cè)用2毫米薄型三關(guān)節(jié)咬骨鉗依次咬除近關(guān)節(jié)突處椎板之外板及部分松質(zhì)骨，保護(hù)好內(nèi)板，術(shù)者左手小心于開門側(cè)順次將椎板緩慢撬起，切忌使用暴力，對于有黃韌帶與椎板粘連者，用尖刀小心分離，以免造成硬脊膜撕裂進(jìn)而導(dǎo)致腦脊液漏出。頸3～6或頸7開門間距為1～1.5厘米，依次將棘突與門軸側(cè)用上述10號絲線打結(jié)固定。如發(fā)現(xiàn)有門軸斷裂者，要切除該節(jié)段椎板，以防術(shù)后發(fā)生“關(guān)門”現(xiàn)象導(dǎo)致醫(yī)源性癱瘓。頸2椎板下緣及頸7或胸1上緣用咬骨鉗潛行擴(kuò)大，使之形成斜坡狀，以免術(shù)后上下處邊緣因脊髓漂移形成卡壓。術(shù)畢留置負(fù)壓引流管，引流液量少于50毫升/日時(shí)拔除引流管，一般需2～3天。采用全椎板切除者，先采用Magerl技術(shù)行頸3～6側(cè)塊、頸7椎弓根（該節(jié)段側(cè)塊小）釘棒內(nèi)固定，全椎板減壓方法與單開門相近，必要時(shí)應(yīng)用高速磨鉆結(jié)合超薄型1毫米椎板鉗咬除其椎板，減少對頸脊髓的影響（因頸椎管有效空間非常有限）。

1.3 藥物治療

術(shù)后常規(guī)預(yù)防性使用抗菌素3天。脫水藥物如地塞米松針劑20毫克，連用3天，第4天減量，第5天停用；速尿針20毫克，應(yīng)用3天；靜脈或口服神經(jīng)營養(yǎng)藥物，如VitB1，甲鈷胺等。給予H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑如雷尼替丁、洛賽克等來預(yù)防胃潰瘍發(fā)生。術(shù)后第二或第三天下地活動。

2 結(jié)果

對58例頸椎管狹窄癥后路減壓術(shù)后患者進(jìn)行8個(gè)月～3年的隨訪，采用術(shù)式1者28例，術(shù)后早期出現(xiàn)頸5神經(jīng)根麻痹者2例，遠(yuǎn)期術(shù)前癥狀復(fù)發(fā)出現(xiàn)不全癱者3例，二次手術(shù)行疤痕切除減壓術(shù)。采用術(shù)式2者30例，術(shù)后出現(xiàn)頸5神經(jīng)根麻痹肩外展功能不良者1例，無術(shù)前癥狀復(fù)發(fā)病例。神經(jīng)根麻痹最短6周，最長9個(gè)月均恢復(fù)。

3 討論

（1）對于先天性或發(fā)育性頸椎管狹窄癥，行后路減壓術(shù)是其絕對適應(yīng)證，目的是擴(kuò)大椎管前后徑。對于因退變多個(gè)椎間盤突出、椎體后緣骨贅形成、多節(jié)段連續(xù)性O(shè)pll或Hpll等獲得性頸椎管狹窄癥者，行后路椎板切開或切除，實(shí)際上是間接減壓，通過脊髓向后漂移，使脊髓免于受壓，但對于頸椎屈度變直甚至反張畸形者，采用該術(shù)式效果可疑，原因是正常頸椎向前凸，因退變變直或反曲，脊髓漂移幅度明顯受限，故影響其效果甚至無效，同時(shí)采用該方法原后方結(jié)構(gòu)特別是項(xiàng)韌帶的張力帶作用喪失，這也在一定程度上影響了頸椎的機(jī)械穩(wěn)定性。有學(xué)者在椎板減壓基礎(chǔ)上考慮到脊髓漂移時(shí)齒狀韌帶牽拉影響效果，試著行齒狀韌帶切除，結(jié)果比較，療效不確切，同時(shí)因切開硬脊膜，即使嚴(yán)密縫合修復(fù)，也可能會出現(xiàn)腦脊液漏出繼發(fā)感染以及術(shù)后蛛網(wǎng)膜粘連等并發(fā)癥，故人們放棄此操作[1]。

（2）實(shí)驗(yàn)表明：椎板擴(kuò)大1～1.5厘米，脊髓向后漂移4～6毫米。采用術(shù)式2者，術(shù)后有1例在開門側(cè)出現(xiàn)頸5神經(jīng)根麻痹；行術(shù)式1者，2例出現(xiàn)雙側(cè)肌力術(shù)后下降1～2級，伴上肢疼痛，是否因脊髓漂移過大而出現(xiàn)頸5神經(jīng)根過度牽拉（該神經(jīng)根與脊髓形成角度大，行程短），因本組病例數(shù)少，無法明確，有待臨床觀察。

（3）該病患者往往伴有不同程度的黃韌帶代償性肥厚甚至骨化現(xiàn)象，黃韌帶與硬脊膜存在粘連，分離時(shí)要加倍小心，否則極易激惹脊髓致術(shù)后原癥狀加重或癱瘓。該病患者的硬脊膜因椎管長時(shí)間受壓迫而變得菲薄，在剝離時(shí)很容易被撕破，這時(shí)行修補(bǔ)往往很難，我們曾使用人工硬脊膜覆蓋或用明膠海綿加生物蛋白膠以“三明治”法處理之，術(shù)后也不可避免地出現(xiàn)腦脊液漏出。對于此類患者，術(shù)后我們?nèi)孕胸?fù)壓引流，目的是減輕滲血對脊髓的壓迫，2～3天后觀察引流液色澤變淡，考慮滲血已停止，改為接引流袋，常規(guī)正壓引流。約5～6天后拔除引流管，適度加壓包扎，必要時(shí)行竇道處縫針來消除死腔。采用頭高腳低位同時(shí)囑患者盡量俯臥位來減少硬脊膜漏口處的壓力以利于切口愈合和減輕頭痛等癥狀，適量靜脈補(bǔ)充生理鹽水，口服酸氮酰胺0.5μg，2次/日，以減少脈絡(luò)叢分泌腦脊液，廣譜抗菌素應(yīng)用7～10天，以避免感染的發(fā)生。我們曾對1例患者采用上述方法但效果不佳，間斷行腰椎穿刺引流半個(gè)月后切口愈合[2]。

（4）全椎板切除術(shù)后遠(yuǎn)期出現(xiàn)疤痕修復(fù)空腔屬正常生理現(xiàn)象，但往往因疤痕與硬脊膜粘連、攣縮壓迫頸髓，造成醫(yī)源性椎管狹窄，甚至有患者不得已二次行疤痕切除術(shù)減壓。嘗試用人工硬脊膜、游離脂肪組織等，在臨床上未見有明顯效果。采用術(shù)式2者，后側(cè)有骨性椎板，對于防止疤痕壓迫脊髓，理論上講是有優(yōu)勢的，同時(shí)其對穩(wěn)定頸椎后柱起到積極作用。短節(jié)段側(cè)塊釘棒內(nèi)固定減少了運(yùn)動節(jié)段的固定，相應(yīng)增加了活動節(jié)段，減少了因多節(jié)段固定而增加相鄰節(jié)段退變的問題。

（5）不管是術(shù)式1還是術(shù)式2都會涉及頸2椎板下緣、頸7或胸1椎板上緣，我們的體會是，這2處都必須行潛行切除減壓，使之形成斜坡狀，否則術(shù)后極易導(dǎo)致卡壓癥狀，引起脊髓受壓[3]。

（6）對本組病例，我們常規(guī)在切口愈合拆線后給予高壓氧輔助治療，同時(shí)給予口服Vit B1及甲鈷胺（彌可保）等神經(jīng)營養(yǎng)藥物、氧自由基清除劑如Vit C治療6～8周，短期應(yīng)用抗氧化劑維生素E，這對于可逆性恢復(fù)的神經(jīng)細(xì)胞會有所幫助。

（7）脊髓壓迫，理論上直接減壓效果更確切，對于獲得性頸椎管狹窄如椎間盤突出、椎體后緣骨贅形成、后縱韌帶骨化等，如果MRI、CT片等影像學(xué)資料顯示為不連續(xù)，我們建議行前路跳躍式椎間盤及骨贅切除、椎體次全切除減壓、鈦網(wǎng)或Cage加自體植骨鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)，該術(shù)式我們曾行4例，無一例發(fā)生頸5神經(jīng)根麻痹。第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院陳德玉等行頸前路連續(xù)三椎體次全切除鈦網(wǎng)加自體植骨結(jié)合鎖定鋼板固定，據(jù)報(bào)道術(shù)后短、中期療效滿意，無并發(fā)癥發(fā)生[4]。

（8）頸椎管狹窄癥后路減壓術(shù)式，常規(guī)從頸1或頸2至胸1、胸2作切口，術(shù)中要注意對頸2棘突附著處頭后大小直肌、頭后上下斜肌等肌肉的保護(hù)，因?yàn)樗鼘Ψ€(wěn)定脊柱、維持顱脊區(qū)的活動度有重要作用；術(shù)畢肌肉部分避免縫合過密、過緊，否則術(shù)后易導(dǎo)致軸性痛；項(xiàng)韌帶要確實(shí)可靠縫合（項(xiàng)韌帶起著維持頸椎后部張力或懸吊橋樣作用）。

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1671-1246（2010）12-0138-02