張?zhí)@明

（臨夏州人民醫(yī)院，甘肅 臨夏 731100）

基層醫(yī)院電子消化內(nèi)鏡臨床教學(xué)的體會(huì)

張?zhí)@明

（臨夏州人民醫(yī)院，甘肅 臨夏 731100）

基層醫(yī)院；電子消化內(nèi)鏡；臨床教學(xué)

臨夏州人民醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心于1999～2008年對(duì)17名縣鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院消化內(nèi)鏡專業(yè)進(jìn)修醫(yī)師進(jìn)行了3～6個(gè)月的培訓(xùn)，并派出人員具體指導(dǎo)本地區(qū)各縣醫(yī)院、鄉(xiāng)衛(wèi)生院開展消化內(nèi)鏡診療工作，體會(huì)如下。

1 基層醫(yī)院消化內(nèi)鏡醫(yī)師基礎(chǔ)技能的培養(yǎng)

（1）由于各種原因，縣鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院消化內(nèi)鏡建制不如大型綜合醫(yī)院那么細(xì)，各醫(yī)院胃鏡室設(shè)備基本只有1臺(tái)，專業(yè)人員僅1名。這就要求從事消化內(nèi)鏡工作的醫(yī)師必須全面熟悉消化內(nèi)鏡的專業(yè)性能、消毒和保養(yǎng)方法，掌握術(shù)前準(zhǔn)備情況、消化內(nèi)鏡檢查技術(shù)及方法，消化內(nèi)鏡檢查適應(yīng)證、禁忌證及并發(fā)癥的處理方法，活檢技術(shù)及方法，各種疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

消化內(nèi)鏡是精密的光電機(jī)械設(shè)備，價(jià)格昂貴，要求嚴(yán)格按規(guī)范進(jìn)行操作、清洗、消毒及保養(yǎng)，否則會(huì)影響其正常使用及使用壽命。進(jìn)修醫(yī)師必須熟練掌握消化內(nèi)鏡的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)和各旋鈕、按鈕及附件的位置和作用?；鶎俞t(yī)院常有以下現(xiàn)象：由于不會(huì)調(diào)節(jié)或不會(huì)使用視頻系統(tǒng)，消化內(nèi)鏡常被閑置；由于未經(jīng)正規(guī)培訓(xùn)醫(yī)師不能規(guī)范操作或未能進(jìn)行正確保養(yǎng)，使醫(yī)院花費(fèi)巨資購(gòu)進(jìn)的消化內(nèi)鏡設(shè)備嚴(yán)重?fù)p壞而無法使用。

因此，操作者必須嚴(yán)格掌握消化內(nèi)鏡診療技術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證及并發(fā)癥，才能發(fā)揮消化內(nèi)鏡診療技術(shù)的最大優(yōu)勢(shì)，使患者最大限度地受益。

（2）消化道解剖知識(shí)是運(yùn)用消化內(nèi)鏡診療技術(shù)的基礎(chǔ)。對(duì)消化道解剖結(jié)構(gòu)的認(rèn)知程度直接影響消化內(nèi)鏡操作者的技術(shù)水平。進(jìn)修醫(yī)師必須熟練掌握口咽部、食管、胃、十二指腸、空回腸、結(jié)腸及直腸的解剖知識(shí)，熟悉消化內(nèi)鏡下消化道各部的解剖標(biāo)志。這不僅能提高進(jìn)修醫(yī)師的對(duì)鏡下疾病的判斷能力，更有利于其熟練操作電子消化內(nèi)鏡。如掌握了喉口、梨狀窩與食管入口的關(guān)系，就可以很好地指導(dǎo)消化內(nèi)鏡從咽部進(jìn)入食管的進(jìn)鏡動(dòng)作。

消化內(nèi)鏡操作技術(shù)性很強(qiáng)，有許多要領(lǐng)，帶教教師應(yīng)毫無保留地、手把手地傳授各種操作方法，如觀察胃底部“U”形反轉(zhuǎn)的操作方法等。進(jìn)修醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真揣摩帶教教師的各種操作方法，熟練掌握觀察各部位的消化內(nèi)鏡操作方法及注意事項(xiàng)。

（3）進(jìn)修醫(yī)師因?qū)ο瘍?nèi)鏡診斷思維方法只有理論而缺乏實(shí)踐，對(duì)病變描述、分析、診斷及鑒別診斷無從下手，常表現(xiàn)為鑒別診斷困難，剖析病情不充分，沒有抓住消化內(nèi)鏡顯示出的主要特征而輕率下診斷。因此，在帶教中應(yīng)針對(duì)典型病例，講授正常消化道、常見消化疾病及術(shù)后變異情況的消化內(nèi)鏡下表現(xiàn)，通過分析病變部位、大小、形狀、邊緣、表面情況、質(zhì)地等，講解鑒別診斷原理，有意用一些病理、臨床證實(shí)的典型或漏誤診病例進(jìn)行回顧性學(xué)習(xí)研究，給進(jìn)修醫(yī)師一些典型常見病及疑難消化內(nèi)鏡圖片，讓其獨(dú)立書寫報(bào)告，帶教教師對(duì)它進(jìn)行評(píng)述、修改。通過規(guī)范書寫報(bào)告訓(xùn)練，提高進(jìn)修醫(yī)師的消化內(nèi)鏡分析診斷能力。

2 帶教中的細(xì)節(jié)問題

（1）要求進(jìn)修醫(yī)師第1個(gè)月不操作，以觀摩為主，兼做術(shù)前準(zhǔn)備和消化內(nèi)鏡清洗、消毒、保養(yǎng)及術(shù)中配合。使進(jìn)修醫(yī)師在觀摩過程中建立對(duì)消化內(nèi)鏡的感性認(rèn)識(shí)，掌握消化內(nèi)鏡的插鏡方法及技術(shù)、活檢方法及技術(shù)、操作注意事項(xiàng)，將書本知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合，對(duì)常見病消化內(nèi)鏡下的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療技術(shù)有較深刻的認(rèn)識(shí)。在這一階段，可以讓其使用廢舊消化內(nèi)鏡進(jìn)行模擬操作。第2個(gè)月要求進(jìn)修醫(yī)師在帶教教師帶領(lǐng)下進(jìn)行操作。最初讓進(jìn)修醫(yī)師只在某個(gè)階段操作，如電子胃鏡檢查先學(xué)習(xí)通過咽部的技術(shù)，胃鏡進(jìn)至食管后，帶教教師接手繼續(xù)檢查，以后逐漸增加其操作機(jī)會(huì)，直至完成全部檢查。每次檢查結(jié)束后，由帶教教師講評(píng)進(jìn)修醫(yī)師在操作過程中的成敗得失。第3個(gè)月，在前2個(gè)月學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上讓進(jìn)修醫(yī)師獨(dú)立接診患者并進(jìn)行操作，但帶教教師要放手不放眼，重點(diǎn)使其養(yǎng)成良好的操作習(xí)慣，要及時(shí)中止各種不規(guī)范操作和危險(xiǎn)行為，避免引發(fā)醫(yī)療事故。要求進(jìn)修醫(yī)師用3個(gè)月學(xué)習(xí)和掌握胃鏡診療技術(shù)。掌握胃鏡后，如有要求，再開始為期3個(gè)月的腸鏡檢查技術(shù)學(xué)習(xí)。

（2）同一項(xiàng)操作，進(jìn)修醫(yī)師所用時(shí)間可能是熟練者的幾倍到幾十倍，并且常不能成功，給患者帶來額外的痛苦并發(fā)生不必要的醫(yī)療糾紛。帶教教師要反復(fù)詳細(xì)講解要領(lǐng)，要求其認(rèn)真觀摩、模擬練習(xí)，掌握要領(lǐng)后再操作，一旦操作不順利或遇到復(fù)雜嚴(yán)重病情，馬上由帶教教師處理。選擇病情相對(duì)簡(jiǎn)單、身體比較好的患者讓初學(xué)者操作，效果更好[1]。另外，帶教教師及時(shí)接替操作是對(duì)進(jìn)修醫(yī)師的一種保護(hù)，也是對(duì)患者負(fù)責(zé)的表現(xiàn)。

3 授之以魚，不如授之以漁

消化內(nèi)鏡診療技術(shù)的學(xué)習(xí)是循序漸進(jìn)的，掌握技術(shù)及要領(lǐng)后，熟練程度會(huì)隨著檢查病例的增多逐步提高。對(duì)疾病認(rèn)知及診療水平的提高是積累知識(shí)的過程。反復(fù)研讀國(guó)內(nèi)外優(yōu)秀經(jīng)典專業(yè)書籍[2]是提高業(yè)務(wù)水平的好方法。進(jìn)修醫(yī)師除在進(jìn)修期間通過學(xué)習(xí)熟練掌握消化系統(tǒng)常見疾病消化內(nèi)鏡下的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療技術(shù)外，還要有繼續(xù)學(xué)習(xí)的能力，如經(jīng)常參加消化專業(yè)專題講座，觀摩各種示范操作，觀看幻燈、課件、電影、互聯(lián)網(wǎng)中的相關(guān)內(nèi)容，并注意了解國(guó)內(nèi)外消化內(nèi)鏡診療的先進(jìn)技術(shù)動(dòng)向等[3]，緊密結(jié)合自己的實(shí)踐，不斷提高消化內(nèi)鏡診療水平，以最大限度地減少誤、漏診。

[1]姜慶，張唯力.泌尿外科內(nèi)鏡臨床醫(yī)師進(jìn)修教學(xué)體會(huì)[J].局部手術(shù)學(xué)雜志，2005，14（6）：410.

[2]柏健鷹，王沂芹，趙曉晏.消化道電子內(nèi)窺鏡進(jìn)修醫(yī)師多維度教學(xué)的探討[J].局部手術(shù)學(xué)雜志，2009，18（3）：196.

[3]王靜，黃惠平.消化內(nèi)鏡規(guī)范化教學(xué)的臨床實(shí)踐[J].醫(yī)學(xué)教育探索，2009，8（2）：186～188.

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1671-1246（2010）12-0054-02