王文利

（蘭州交通大學(xué)，甘肅 蘭州 730070）

論新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中政府的作用

王文利

（蘭州交通大學(xué)，甘肅 蘭州 730070）

從政府參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的必要性入手，立足國(guó)情、把握趨勢(shì)，就進(jìn)一步推進(jìn)我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)，加強(qiáng)政府在農(nóng)村合作醫(yī)療制度中的作用進(jìn)行探討。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療；政府；醫(yī)療保險(xiǎn)

醫(yī)療、養(yǎng)老、低保等社會(huì)保障體系是現(xiàn)代市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的制度支撐。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合）是由政府支持、農(nóng)民群眾與農(nóng)村經(jīng)濟(jì)組織共同籌資，在醫(yī)療上實(shí)行互助互濟(jì)的一種具有醫(yī)療保險(xiǎn)性質(zhì)的農(nóng)村居民健康保障制度。我國(guó)新農(nóng)合試點(diǎn)從2003年在部分縣（市）展開，截至2008年9月30日，全國(guó)開展新農(nóng)合的縣（市）區(qū)已達(dá)2 729個(gè)，參加新農(nóng)合人口8.14億，參合率為91.5%，提前2年實(shí)現(xiàn)了中央提出的“新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度要基本覆蓋農(nóng)村居民”的目標(biāo)[1]。

新農(nóng)合制度實(shí)施以來(lái)，農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)有所減輕，看病就醫(yī)率有所提高，因病致貧、因病返貧狀況有所緩解，廣大參合農(nóng)民得到了實(shí)惠，很大程度上促進(jìn)了農(nóng)村醫(yī)療水平的提高。但是在該制度推行過(guò)程中出現(xiàn)了一些亟待解決的問(wèn)題。如部分農(nóng)民參合意愿不強(qiáng)、農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)和地方政府籌資能力有限、農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源匱乏，參合農(nóng)民的就醫(yī)需求缺口大、合作醫(yī)療基金使用監(jiān)管不到位，農(nóng)村醫(yī)療救助制度不完善、法規(guī)和政策支撐體系不夠健全等[2]。結(jié)合我國(guó)新農(nóng)合發(fā)展現(xiàn)狀，針對(duì)目前新農(nóng)合發(fā)展中存在的主要問(wèn)題，就進(jìn)一步推進(jìn)新農(nóng)合制度建設(shè)，筆者認(rèn)為應(yīng)再次明確政府在農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)中的職責(zé)，加強(qiáng)政府在農(nóng)村合作醫(yī)療制度中的作用。

1 政府在農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)中的職責(zé)

1.1 醫(yī)療保險(xiǎn)是典型的公共物品，政府負(fù)有義不容辭的責(zé)任

醫(yī)療保險(xiǎn)是一種典型的公共產(chǎn)品，而公共物品非排他性和非競(jìng)爭(zhēng)性的特點(diǎn)，決定了其提供方式應(yīng)以政府為主。這就要求政府給予適當(dāng)?shù)耐度牒椭С?。同時(shí)，它作為一種社會(huì)福利，應(yīng)該惠及所有公民，農(nóng)民當(dāng)然同樣具有享受的權(quán)利。這是國(guó)家職能的基本體現(xiàn)，也是建立公平社會(huì)的必然要求。因此在我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展過(guò)程中應(yīng)發(fā)揮政府的作用。

以日本的農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展為例。無(wú)論是政府強(qiáng)制保險(xiǎn)還是互助保險(xiǎn)，政府都承擔(dān)了相關(guān)責(zé)任，保障了農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)正常、有序地運(yùn)作[3]。因此，在解決農(nóng)民醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題上，政府不僅應(yīng)調(diào)整衛(wèi)生投入政策，還應(yīng)充分發(fā)揮政府財(cái)政對(duì)預(yù)防保健和公共衛(wèi)生服務(wù)的支持作用，加大財(cái)政資金向農(nóng)村傾斜的力度。

1.2 我國(guó)新農(nóng)合發(fā)展中供需矛盾突出，為政府介入提供了合理依據(jù)

眾所周知，一國(guó)財(cái)政支出中計(jì)劃的衛(wèi)生支出過(guò)少，就不能滿足社會(huì)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求，從而影響整個(gè)國(guó)家的人力資本產(chǎn)出。國(guó)際上對(duì)一國(guó)衛(wèi)生支出應(yīng)占GDP多大份額一直沒(méi)有定論，但是大部分國(guó)家的衛(wèi)生支出大于GDP的8.0%。對(duì)OECD國(guó)家而言，這一比例大致在10.0%左右。自1993年以來(lái)，美國(guó)的這一比例一直在13.1%～14.0%之間波動(dòng)。我國(guó)的衛(wèi)生總費(fèi)用及其占GDP的比重近年來(lái)雖有所增長(zhǎng)，但依然不足6.0%[4]，表明我國(guó)在醫(yī)療方面的支出明顯偏少，可以說(shuō)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足社會(huì)需要。在我國(guó)，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)主要由個(gè)人直接承擔(dān)。我國(guó)醫(yī)療支出占政府支出的比例很低，不能做到對(duì)有限醫(yī)療資源的合理配置，更談不上降低個(gè)人面臨的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的供求規(guī)律，如果衛(wèi)生投入不足，當(dāng)需求增長(zhǎng)而供給不變的情況下，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)就會(huì)出現(xiàn)短缺。為此，我國(guó)政府要在醫(yī)療衛(wèi)生方面加大資金投入，以彌補(bǔ)市場(chǎng)在自發(fā)調(diào)節(jié)中的不足，緩解供需矛盾帶來(lái)的市場(chǎng)短缺問(wèn)題，充分發(fā)揮政府在政府主導(dǎo)型醫(yī)療保險(xiǎn)中的作用。

1.3 健全的政府主導(dǎo)型社會(huì)保障制度是經(jīng)濟(jì)可持續(xù)發(fā)展之必需

社會(huì)保障支出是社會(huì)公共需要的重要組成部分，社會(huì)保障既然是社會(huì)性事業(yè)，政府介入就成為必然。健全的社會(huì)保障體系必然覆蓋到全社會(huì)的每一個(gè)成員，能夠確保每個(gè)社會(huì)成員的基本生活需要，并且可以有效避免貧富懸殊局面的出現(xiàn)，因此其通常被視為市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的“安全網(wǎng)”“穩(wěn)定器”或“減震閥”。

隨著社會(huì)生產(chǎn)力的不斷提高和物質(zhì)財(cái)富的不斷增加，社會(huì)保障的內(nèi)涵和范圍也不斷擴(kuò)展，政府在社會(huì)保障方面的功能也應(yīng)不斷強(qiáng)化。現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)社會(huì)下，人們已達(dá)成了一種共識(shí)，即人的生老病死及最低生活需要不應(yīng)當(dāng)由市場(chǎng)來(lái)裁決，或者說(shuō)市場(chǎng)裁決不應(yīng)該是最終的，政府應(yīng)該有所作為。我國(guó)的社會(huì)保障制度建立較晚，正處于逐步發(fā)展和完善的過(guò)程，而農(nóng)村社會(huì)保障制度的發(fā)展更是滯后。

新農(nóng)合是我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的一部分，與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)同等重要。根據(jù)西·舒爾茨的理論，人的知識(shí)、能力、健康等人力資本的提高，對(duì)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的貢獻(xiàn)遠(yuǎn)比物質(zhì)資本和勞動(dòng)力數(shù)量的增加更為重要。從經(jīng)濟(jì)的可持續(xù)發(fā)展看，健康保障制度是可持續(xù)發(fā)展的安全網(wǎng)，是經(jīng)濟(jì)發(fā)展的原動(dòng)力。

人人享有基本醫(yī)療保障，顯然有助于保護(hù)人力資源，改善勞動(dòng)力整體素質(zhì)，提高國(guó)家競(jìng)爭(zhēng)力。發(fā)展中國(guó)家經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的源泉是人力資本，健康、有進(jìn)取精神的農(nóng)民是中國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的促進(jìn)因素，沒(méi)有大量健康的勞動(dòng)力，就無(wú)法有健康發(fā)展的經(jīng)濟(jì)[5]。

1.4 商業(yè)保險(xiǎn)市場(chǎng)的局限性使政府實(shí)施社會(huì)保障成為必然

商業(yè)保險(xiǎn)作為一種經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償制度，由公眾自愿購(gòu)買。它在某種程度上可以解決一些問(wèn)題，但保險(xiǎn)市場(chǎng)存在著道德風(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇的問(wèn)題，不足以解決全部問(wèn)題。比如有些人會(huì)選擇提前退休，不會(huì)認(rèn)真尋找工作等，道德風(fēng)險(xiǎn)則會(huì)使保險(xiǎn)市場(chǎng)的運(yùn)作變得困難。

商業(yè)保險(xiǎn)是自愿購(gòu)買的，一個(gè)常見的現(xiàn)象是，只有面臨大風(fēng)險(xiǎn)的人才去購(gòu)買保險(xiǎn)，而面臨小風(fēng)險(xiǎn)的人一般不購(gòu)買。即一個(gè)人知道自己很有可能獲取保險(xiǎn)賠償，他對(duì)保險(xiǎn)的需求就會(huì)特別大，這種現(xiàn)象就是逆選擇。只有知道自己面臨較大風(fēng)險(xiǎn)的人才會(huì)支付高額保費(fèi)，較高的保費(fèi)使得逆向選擇問(wèn)題更加嚴(yán)重。如保費(fèi)率高，風(fēng)險(xiǎn)小的人會(huì)不愿意購(gòu)買；如保費(fèi)率低，由于參保的人一般是高風(fēng)險(xiǎn)者，賠付率高，保險(xiǎn)公司則入不敷出。

商業(yè)保險(xiǎn)市場(chǎng)無(wú)法解決個(gè)人儲(chǔ)蓄不足以及“免費(fèi)搭車”的問(wèn)題。如人們過(guò)分注重工作期的消費(fèi)，忽視醫(yī)療儲(chǔ)蓄，為此，政府有必要制訂一種強(qiáng)制性的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，讓在職的年輕人參加，解除他們的后顧之憂。

商業(yè)保險(xiǎn)市場(chǎng)無(wú)法進(jìn)行有目的的收入再分配。政府保險(xiǎn)可以通過(guò)種種措施實(shí)現(xiàn)高收入受保人與低收入受保人之間的收入再分配。社會(huì)保障制度是政府調(diào)控經(jīng)濟(jì)的重要手段。

因此，商業(yè)保險(xiǎn)只能發(fā)揮有限的作用。在養(yǎng)老保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)等涉及面非常廣，對(duì)經(jīng)濟(jì)影響也非常大的項(xiàng)目上，還是需要政府發(fā)揮主導(dǎo)作用[6]。

2 充分發(fā)揮政府的推動(dòng)作用

綜上所述，我國(guó)新農(nóng)合制度只有在政府的大力支持下，才能走上正確的發(fā)展道路。由于我國(guó)農(nóng)村幅員遼闊，區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展差異明顯，農(nóng)民對(duì)社會(huì)保障的要求也不盡相同，因而政府在推行新農(nóng)合時(shí)必須從農(nóng)村實(shí)際出發(fā)，不能搞“一刀切”；應(yīng)按經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度，因地制宜，分區(qū)域、分階段地實(shí)施不同的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

我國(guó)政府已決定在2002～2010年間，將衛(wèi)生投入的增加部分主要用于農(nóng)村，體現(xiàn)了我國(guó)對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)和提高農(nóng)民健康水平的重視，體現(xiàn)了我國(guó)重視醫(yī)療保障的社會(huì)導(dǎo)向。筆者認(rèn)為，政府應(yīng)從以下幾方面加大對(duì)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的支持力度。

2.1 加強(qiáng)宣傳支持

加強(qiáng)宣傳是推行新農(nóng)合的基礎(chǔ)性工作。政府擁有權(quán)威性的宣傳資源，具有社會(huì)導(dǎo)向作用。農(nóng)民是新農(nóng)合的最終受益者，要讓廣大農(nóng)民意識(shí)到這種制度是在政府的幫助、主導(dǎo)下的一項(xiàng)農(nóng)民互助共濟(jì)的保障制度，它不是政府的恩惠，也不是農(nóng)民的負(fù)擔(dān)。要使參合農(nóng)民消除思想疑慮，不斷強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)意識(shí)。在宣傳中應(yīng)避免夸大，力求客觀，以免誤導(dǎo)農(nóng)民。各級(jí)政府應(yīng)強(qiáng)化宣傳作用，利用文件、廣播、電視、報(bào)紙等形式向農(nóng)民宣傳參合的好處，讓農(nóng)民對(duì)自己的權(quán)利義務(wù)、醫(yī)保經(jīng)費(fèi)籌集和使用、醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷等問(wèn)題有所了解，不斷增強(qiáng)農(nóng)民的健康意識(shí)和互助共濟(jì)意識(shí)，讓他們自覺、自愿參合[3，7]。

2.2 加強(qiáng)資金支持

新農(nóng)合的推進(jìn)最終要靠資金投入，中央和地方政府在這方面都要發(fā)揮積極作用。早在2003年，我國(guó)相關(guān)部門就明確規(guī)定：“新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加?！币虼耍罗r(nóng)合基金的籌集，要堅(jiān)持“民辦公助”的原則，建立“政府引導(dǎo)支持、集體扶持、個(gè)人投入為主”的籌資機(jī)制，以體現(xiàn)政府的責(zé)任意識(shí)、集體的參與意識(shí)和個(gè)人的費(fèi)用意識(shí)。根據(jù)當(dāng)?shù)剞r(nóng)村居民的醫(yī)療需求量，結(jié)合社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和個(gè)人、集體經(jīng)濟(jì)的承受能力，通過(guò)確定適當(dāng)?shù)难a(bǔ)償比例，測(cè)算人均基金籌集標(biāo)準(zhǔn)[7]。以西部省份的甘肅省為例，2007年中央財(cái)政對(duì)參合農(nóng)民的補(bǔ)助，由2006年的人均20元提高到40元，并要求地方財(cái)政相應(yīng)將補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)翻一番。于是，甘肅省將地方補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)增加到15元，超過(guò)2006年的5元補(bǔ)助，且全部由省級(jí)財(cái)政承擔(dān)。截至2007年4月30日，已有703.9萬(wàn)參合農(nóng)民得到近4.5億合作醫(yī)療基金補(bǔ)償，一定程度上緩解了農(nóng)民因病致貧、因病返貧現(xiàn)象[2]。

2007 年度《中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展報(bào)告》認(rèn)為，按照有關(guān)文件規(guī)定，新農(nóng)合管理人員和工作經(jīng)費(fèi)應(yīng)列入同級(jí)財(cái)政預(yù)算。管理費(fèi)用不足已經(jīng)成為新農(nóng)合制度運(yùn)行的一個(gè)制約因素。作為新農(nóng)合最主要的管理部門——縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，應(yīng)解決其辦公經(jīng)費(fèi)，使新農(nóng)合持續(xù)發(fā)展。

可見，各級(jí)政府要加大對(duì)新農(nóng)合的投入比例，提高衛(wèi)生服務(wù)的利用率，保證農(nóng)民享受基本醫(yī)療保障，逐步建立新農(nóng)合專項(xiàng)資金管理制度。同時(shí)，還應(yīng)積極爭(zhēng)取社會(huì)各界對(duì)新農(nóng)合的支持，拓展資金來(lái)源渠道，廣泛吸納各種社會(huì)慈善捐贈(zèng)，充實(shí)新農(nóng)合基金，以進(jìn)一步提高醫(yī)療保障水平。為使新農(nóng)合基金籌集科學(xué)化、規(guī)范化，各級(jí)政府應(yīng)當(dāng)把對(duì)新農(nóng)合的補(bǔ)貼作為一項(xiàng)預(yù)算內(nèi)財(cái)政支出，以保證資金的穩(wěn)定性，并要根據(jù)財(cái)政狀況不斷增加投入[5]。

2.3 加強(qiáng)政策支持

國(guó)家或省級(jí)政府要出臺(tái)相關(guān)法律法規(guī)，以保證新農(nóng)合制度實(shí)施的穩(wěn)定性、權(quán)威性，避免隨意性，增強(qiáng)可信賴性。新農(nóng)合制度以法律和規(guī)章的形式明確各級(jí)財(cái)政負(fù)擔(dān)的比例，使新農(nóng)合得到法律的保障和監(jiān)督。目前我國(guó)還沒(méi)有把新農(nóng)合納入強(qiáng)制實(shí)施的范疇，新農(nóng)合的法律地位沒(méi)有得到確認(rèn)，為此我們要借鑒日本的做法。日本在20世紀(jì)30年代就頒布了《國(guó)民健康保險(xiǎn)法》，使農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的整個(gè)管理、經(jīng)營(yíng)、監(jiān)督過(guò)程均受法律的約束，從而保證制度運(yùn)行暢通無(wú)阻。

必須盡快建立和完善農(nóng)村醫(yī)療救助計(jì)劃。醫(yī)療救助計(jì)劃是醫(yī)療保障制度的一個(gè)組成部分，醫(yī)療救助的對(duì)象應(yīng)包括農(nóng)村低收入的患病人群，把醫(yī)療救助計(jì)劃與整個(gè)社會(huì)保障體系有機(jī)結(jié)合，既可以真正使貧困者得到救助，又方便可行，減少組織成本。

2.4 加強(qiáng)組織管理支持

農(nóng)村醫(yī)療保障是農(nóng)村社會(huì)保障的一個(gè)重要內(nèi)容，也是整個(gè)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)框架中社會(huì)保障體系的組成部分。新農(nóng)合全面覆蓋后，我國(guó)新農(nóng)合工作的重點(diǎn)必將發(fā)生轉(zhuǎn)移。對(duì)此，衛(wèi)生部農(nóng)村衛(wèi)生管理司合作醫(yī)療處處長(zhǎng)傅衛(wèi)說(shuō)：“目前新農(nóng)合制度雖然已經(jīng)建立起來(lái)，但還只是一個(gè)框架。在這個(gè)基礎(chǔ)上，我們會(huì)向里面填充內(nèi)容，將制度優(yōu)化完善?！闭畱?yīng)從制度設(shè)計(jì)、管理、實(shí)施、技術(shù)支持和檢查評(píng)估等方面保證新農(nóng)合的順利實(shí)施。另外，政府要發(fā)揮其在新農(nóng)合中的監(jiān)督管理職能，積極組織、培育和規(guī)范農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，保證為農(nóng)村提供良好的公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)。為此，我們要借鑒墨西哥和巴西的做法，其農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的一個(gè)共同特點(diǎn)是政府參與，政府既參與管理，又給予適當(dāng)?shù)呢?cái)政補(bǔ)貼。在我國(guó)，政府如果為了加強(qiáng)對(duì)基金籌集和支付情況的審查，防止腐敗發(fā)生，就要嚴(yán)格管理合作醫(yī)療具體承辦單位和醫(yī)療單位。

[1]中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒[S].2008.

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R197

A

1671-1246（2010）05-0130-03

2008年蘭州市科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目“蘭州市農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度相關(guān)問(wèn)題研究”（2008-1-101）階段性成果