郭杰芳，徐曉璐，李兆申

（第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院內(nèi)科教研室，上海 200433）

以問題為基礎(chǔ)教學模式在消化內(nèi)科臨床教學中的實踐與探索

郭杰芳，徐曉璐，李兆申

（第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院內(nèi)科教研室，上海 200433）

以問題為基礎(chǔ)教學模式（PBL）是一種以學生為主體，以患者疾病問題為基礎(chǔ)，通過討論問題進行研究性學習的一種新的教學方法。它以培養(yǎng)學生的問題意識、批判性思維及解決問題的能力為主要目標。將PBL教學法應(yīng)用于消化內(nèi)科的臨床實習教學中，既能強化鞏固已學的理論知識，又能培養(yǎng)學生的臨床思維能力、自主學習能力及終身學習能力。

以問題為基礎(chǔ)教學模式；消化內(nèi)科；實習教學

消化內(nèi)科是內(nèi)科學的重要分支之一，是一門實踐性很強的學科。隨著消化內(nèi)科的迅猛發(fā)展，社會對臨床醫(yī)師理論與實踐能力的要求也越來越高。臨床實習是醫(yī)學教育的重要環(huán)節(jié)，是培養(yǎng)學生良好臨床思維能力及實際操作技能的重要階段。學生在實習前已具備一定的臨床疾病理論知識，開始實習后面對復(fù)雜而又現(xiàn)實的臨床現(xiàn)象，學生的熱情空前高漲，對與患者接觸、直接參與臨床實踐有著十分濃厚的興趣與好奇心。因此把握好這一時機，做好實習階段的教學至關(guān)重要[1]。實踐證明，現(xiàn)行的“師傅帶徒弟”的實習教學模式，教學效果并不理想，學生不能將所學理論知識靈活地運用于臨床，甚至未能掌握基本的操作技能，理論與實踐嚴重脫節(jié)。因此，現(xiàn)行臨床教學模式的改革勢在必行。

以問題為基礎(chǔ)教學模式（Problem Based Learning，PBL）是一種以學生為主體，以患者疾病問題為基礎(chǔ)，通過討論問題進行研究性學習的一種新的教學方法。它將基礎(chǔ)理論與臨床實踐結(jié)合起來，是一個討論、自學、再討論、再學習的過程，這種方法對提高學生解決實際問題的能力大有裨益。目前PBL教學法已被國內(nèi)外許多醫(yī)學院采用，并在不斷的醫(yī)學教育實踐中顯示出良好的教學成果。

1 PBL教學法的特點及具體實施方法

PBL教學法是由美國神經(jīng)病學教授Barrows于1969年在加拿大McMaster大學創(chuàng)立的[2]。該教學法是指在臨床前期課或臨床課中，以問題為基礎(chǔ)、學生為教學主體、教師為導(dǎo)向進行小組討論式教學。與傳統(tǒng)教學法相比，它強調(diào)以學生的主動學習為主，提倡以問題為基礎(chǔ)的討論式教學和啟發(fā)式教學，目的在于減少死記硬背，提高學生的主動學習能力、分析和解決問題能力以及獨立思考能力和邏輯思維能力。

PBL教學法可按照準備實習病例→提出問題→收集、分析資料→建立假設(shè)并論證假設(shè)→歸納總結(jié)這5個步驟來實施[3]。將對住院患者的日常查房、診療方案的更改、疑難病例的討論等重要臨床工作作為PBL臨床教學的載體。（1）準備實習病例：教師根據(jù)教程的安排及教學大綱的要求，選擇一位患有某種疾病的典型患者作為實習病例。每組實習學生輪流詢問病史并進行體格檢查，其他學生可以予以補充。要求學生根據(jù)問診和查體的結(jié)果歸納出病史特點，并寫出大病歷。（2）提出問題：教師針對該病例提出若干臨床問題，如目前考慮該患者是什么??？主要依據(jù)有哪些？需與哪些疾病相鑒別？還需進一步做何檢查？治療原則是什么？具體治療措施是什么？該患者預(yù)后如何？該病如何預(yù)防？（3）收集、分析資料：學生運用已有的知識對實習病例及教師所提出的問題進行分析，從中發(fā)現(xiàn)不懂的還需進一步學習的問題，然后通過查閱教科書、參考文獻、互聯(lián)網(wǎng)進行學習，并收集、整理相關(guān)資料。提倡小組間不拘形式的交流、溝通。（4）建立假設(shè)并論證假設(shè)：以小組討論會的形式組織學生討論，鼓勵學生圍繞問題積極參與討論，各抒己見，暢所欲言，通過小組討論建立初步假設(shè)，并提出解決問題的方法，以此作為論證假設(shè)的第一步。隨后則要根據(jù)患者的病情變化及具體方法實施后的效應(yīng)，驗證原有假設(shè)或修正假設(shè)。在此過程中，教師要引導(dǎo)學生運用已有的知識解決所遇到的問題，從而將討論引向深入。（5）歸納總結(jié)：討論結(jié)束后，教師針對學生在討論中的常見問題結(jié)合臨床給予明確解答，并將臨床診治過程予以梳理，給學生以較清晰的診斷、治療全貌，并對學生的討論做簡明扼要的點評，指出不足，充分鼓勵。

2 PBL教學法在消化內(nèi)科臨床教學及操作技能教學中的實踐

消化系統(tǒng)疾病種類多，臨床癥狀復(fù)雜多樣，而且很多危重病如重癥急性胰腺炎、重癥肝炎等常累及其他重要臟器，病情演變及診療過程實際上涉及多個學科的知識。這就要求臨床醫(yī)師能將多學科的知識融會貫通、靈活運用。在以往的實習教學中，學生在教師的指導(dǎo)下機械地進行臨床工作，往往是教師吩咐開什么醫(yī)囑他就開什么醫(yī)囑，自己很少對遇到的問題進行深入思考，這對培養(yǎng)學生的臨床思維極為不利。而PBL教學法通過一系列問題激發(fā)了學生的求知欲，促進學生利用各種資源尋求答案并在主動學習的過程中體會探索的樂趣，獲得了自主解決問題的能力。

如學習急性胰腺炎時，教師先不告知診斷結(jié)果而是提供給學生如下病例：老年男性，既往有膽結(jié)石病史，此次大量飲酒后出現(xiàn)左中上腹持續(xù)性疼痛伴惡心嘔吐。查體：鞏膜輕度黃染，心肺無明顯異常，腹部膨隆，左腰部和臍周有青紫色斑，中上腹肌壓痛明顯，無反跳痛，移動性濁音（-），腸鳴音減弱。在學生問好病史并查體后先不提供輔助檢查結(jié)果，而是提出如下問題：該患者應(yīng)考慮哪些疾??？依據(jù)是什么？為進一步確診還需行哪些檢查？讓學生先討論，對學生考慮不周之處可進行適當啟發(fā)引導(dǎo)，從而使學生對腹痛的鑒別診斷內(nèi)容進行了溫習鞏固，也有助于其臨床思維的建立。然后再提供如下輔助檢查結(jié)果：WBC 20.0×109／L，血糖15.0 mmol/L，血淀粉酶2 000 U/L，血肌酐、尿素氮升高；腹透檢查顯示：腸管廣泛充氣，未見膈下游離氣體及氣液平；B超檢查顯示：膽囊結(jié)石，胰腺腫大，周圍有滲出。再次提問：結(jié)合上述檢查結(jié)果該患者診斷為什么??？為什么？引起該病的原因是什么、發(fā)病機制如何？該病的典型臨床表現(xiàn)是什么？可能有哪些并發(fā)癥？該患者是輕癥還是重癥、如何區(qū)分？主要治療原則是什么？讓學生圍繞以上問題，利用一切可能的資源進行自學、收集相關(guān)信息。再次討論，鼓勵學生積極發(fā)言、各抒己見。教師則指明學生討論的方向并對討論中出現(xiàn)的難點進行啟發(fā)、解釋，如在討論診斷依據(jù)時，教師可同時出示具體的X線片、B超圖像，這樣既幫助學生復(fù)習了影像學知識，又使學生強化了對診斷依據(jù)的把握。學生在分析并發(fā)癥時對該患者血肌酐、尿素氮的升高不理解，教師可從“胰腺炎時腹腔內(nèi)大量滲出導(dǎo)致有效血容量不足”的病理生理改變?nèi)胧?，引?dǎo)學生探尋胰腺炎導(dǎo)致腎功能損害的原因；在討論治療時，教師可從“各種損害因素均通過多途徑激活胰酶從而引起胰腺炎”的發(fā)病機制入手，啟發(fā)學生理解“抑制胰酶分泌、抑制胰酶活性”治療原則的針對性。討論結(jié)束，教師進行簡要點評，并回顧、總結(jié)急性胰腺炎的各個知識要點、難點，使學生對急性胰腺炎的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷與治療等有更深刻、更全面的理解。

消化系統(tǒng)疾病的診療工作經(jīng)常包含多項臨床常規(guī)操作如胸穿、腹穿、腰穿、深靜脈穿刺等。傳統(tǒng)教學一般是教師做、學生看，或是在教師手把手的指引下學生完成操作。即使操作成功，學生往往也并未能真正掌握操作要領(lǐng)，容易在短時間內(nèi)將操作步驟遺忘，獨立操作更無從談起。PBL教學法則由教師在每次操作前，針對操作項目提出若干問題，學生自行查閱資料、討論、分析后，教師進行歸納總結(jié)，然后再帶學生進行操作。盡可能讓學生自己動手體會。如在腹穿操作前提出：如何做到無菌操作？如何選擇穿刺點？如何局麻？如何進針？每次放腹水的量以多少為宜？腹穿有哪些并發(fā)癥？學生在查詢這些問題的過程中，自然會將腹穿的操作要領(lǐng)牢牢記住，再結(jié)合隨后的親自體驗加深印象，在熟練掌握腹穿的同時也增強了自學能力。

3 PBL教學法在實施過程中的注意事項

PBL教學法打破了基礎(chǔ)理論知識的完整性，使學生面對具體的臨床問題，將基礎(chǔ)和臨床學科的知識點貫穿于一個真實病例中，使各學科知識相互滲透，培養(yǎng)學生以病例診治為中心的發(fā)散思維和橫向思維。對已有一定理論基礎(chǔ)的實習學生來說，PBL教學法非常合適。但PBL教學法相對比較靈活，在實施過程中應(yīng)注意：（1）教師應(yīng)不斷更新觀念和知識結(jié)構(gòu)，提高自身綜合素質(zhì)，要善于調(diào)動學生的積極性，善于引導(dǎo)和控制討論場面。（2）所選病例應(yīng)具有代表性、實用性、科學性，應(yīng)符合認識的規(guī)律和學生思維發(fā)展的規(guī)律。（3）在實施過程中必須留給學生足夠的時間和空間以便學習、思考和交流討論。

4 PBL教學法的優(yōu)點及存在的問題

實踐證實，PBL教學法用于臨床帶教具有以下優(yōu)點[4]：（1）結(jié)合具體病例和問題，通過解決問題獲取知識，使所學的知識具體化、感性化。（2）提高了學生的學習興趣和熱情，調(diào)動了其學習積極性、主觀能動性，激活了其思維。（3）有利于培養(yǎng)學生的臨床思維和分析問題、解決問題的能力。（4）有利于培養(yǎng)學生的自學能力、終身學習能力。（5）有利于鍛煉學生的語言表達能力、人際溝通能力、查閱文獻能力等。但PBL教學法也存在一些問題，如它打破了學科知識的完整性，單純應(yīng)用PBL教學法，學生獲得的知識達不到在傳統(tǒng)教學模式下獲得知識的深度和廣度；學生花大量的時間來進行課前準備工作，但討論時間卻有限等[5]。

總之，PBL教學法在消化內(nèi)科臨床教學中已取得令人可喜的成效，值得在今后的教學工作中加以推廣。但PBL教學法也存在一定問題，尚待我們在實踐中不斷探索、改進，使之更加科學、有效。

[1]郭永飛，劉巖，袁文.PBL教學模式在骨科臨床實習教學中的探索[J].西北醫(yī)學教育，2008，16（6）:1253～1255.

[2]Macallan DC，Kent A，Holmes SC.A model of clinical problem-based learning for clinical attachments in medicine[J].Med Educ，2009，43（8）: 799～807.

[3]劉楓，李兆申，徐曉璐.PBL教學法在胰腺疾病臨床教學中的應(yīng)用[J].胰腺病學，2007，7（4）：279～280.

[4]祝斌，周宇，梁堅.PBL教學法在消化內(nèi)科理論教學中的應(yīng)用體會[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報，2008，14（15）:126～129.

[5]張敏敏，徐曉璐，楊驊.靈活運用POL／PBL模式優(yōu)化內(nèi)科教學[J].中國高等醫(yī)學教育，2008，2:113～114.

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