沈 雷

（江蘇省海門市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，江蘇海門 226100）

低糖血癥臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，容易引起誤診，嚴(yán)重低血糖患者未得到及時(shí)治療，死亡率極高，有多種后遺癥，為減少誤診，降低死亡率，提高臨床醫(yī)師的診療水平，現(xiàn)本文就我院近5年來收治的21例低糖血癥患者進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

21例低糖血癥患者為2004年1月～2008年12月因低糖血癥在我院內(nèi)科治療或因其他疾病在我院治療期間發(fā)生的低糖血癥病例。男性12例，女性9例，年齡均＞55歲，最大88歲，平均年齡59.8歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

低糖血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①低糖血癥狀；②發(fā)作時(shí)血糖＜3.0 mmol/L；③供糖后低糖血癥狀迅速緩解?；颊咭庾R不清，且能排除其他原因?qū)е碌囊庾R障礙。糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)1999年世界衛(wèi)生組織制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 臨床表現(xiàn)

本組中有不同程度意識障礙11例，反應(yīng)遲鈍2例，言語不清13例，偏癱8例，心悸6例，渾身冷汗5例，明顯乏力4例，癥狀發(fā)作前有頭昏、心悸乏力等前軀癥狀4例。

患者癥狀發(fā)作時(shí)間最短10 min，最長3d，同一患者每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間不盡相同，但同一患者發(fā)作的癥狀基本相似。

1.4 輔助檢查

血糖均采用靜脈血葡萄糖氧化酶法測定15例，末梢毛細(xì)血管血糖儀快速測定18例。血糖最低值0.7 mmol/L，最高值2.6 mmol/L，平均值1.61 mmol/L。頭顱CT，13例無異常發(fā)現(xiàn)，5例有腦梗死，1例彩超示肝硬化，2例發(fā)現(xiàn)有腫瘤（1例為胃癌，1例為盲腸腫瘤），發(fā)現(xiàn)與原診斷不符合。

1.5 診斷結(jié)果

誤診為腦血管病例14例，心衰3例，腫瘤2例，肝硬化1例，休克1例。

1.6 發(fā)病誘因

糖尿病是由于胰島素分泌缺陷和（或）胰島素作用缺陷而引起的以慢性血葡萄糖水平增高為特征的代謝性疾病，表現(xiàn)為碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪三大物質(zhì)代謝異常，久病可引起多系統(tǒng)損害，導(dǎo)致眼、腎、神經(jīng)、心臟、血管等組織的慢性進(jìn)行性病變，引起功能缺陷及衰竭，病情嚴(yán)重或應(yīng)激時(shí)可發(fā)生急性代謝紊亂，如酮癥酸中毒，高滲性昏迷等，須口服降糖藥或使用胰島素治療。糖尿病患者發(fā)生低血糖的誘因有：①注射過量的胰島素或服用過量的降糖藥。②劇烈體育運(yùn)動(dòng)或體力活動(dòng)鍛煉量明顯增加。③進(jìn)食太少，沒有按時(shí)進(jìn)食。④糖尿病患者病情本身不穩(wěn)定，尤其是1型糖尿病。⑤過量飲酒，尤其是空腹大量飲酒。⑥潛在的惡性疾病。本組病例中因胰島素使用不當(dāng)4例，口服降糖藥使用不當(dāng)6例，腫瘤2例，肝硬化1例，中毒1例，不明原因7例。

1.7 治療

低糖血癥一經(jīng)診斷，輕癥神志清醒者可經(jīng)口給予糖水，含糖飲料，或餅干，面包，饅頭等即可緩解。重者或疑似低血糖昏迷的患者，應(yīng)及時(shí)測定毛細(xì)血管血糖值，甚至不等血糖結(jié)果，及時(shí)給予50%葡萄糖液60～100 ml靜脈注射，意識不清者，切忌經(jīng)口喂食而導(dǎo)致呼吸道窒息而死亡。意識轉(zhuǎn)清后又陷入昏迷者應(yīng)靜脈持續(xù)滴注5%～10%葡萄糖液，直至病情穩(wěn)定，意識清醒后改為口服進(jìn)食。胰升糖素1 mg皮下或肌內(nèi)注射適用于有足夠肝糖原而無肝病者。靜脈滴注氫化可的松或地塞米松可促進(jìn)肝糖原異生和輸出，使血糖濃度增加，對抗低糖血癥起輔助作用。若血糖恢復(fù)正常，而意識經(jīng)半小時(shí)仍不恢復(fù)者，應(yīng)考慮有腦水腫，可給予20%甘露醇200 ml靜滴脫水治療。同時(shí)予吸氧對癥處理，監(jiān)測毛細(xì)血管血糖，每2～4小時(shí)測一次。因口服降糖藥不當(dāng)引起的，予及時(shí)調(diào)整降糖藥的種類、劑量、服藥時(shí)間，定期?？崎T診隨訪。

2 結(jié)果

本組中低糖血癥患者經(jīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)，正規(guī)治療，全部治愈，無一例死于低糖血癥。

3 討論

誤診原因：①未仔細(xì)詢問病史，對本病的危害性認(rèn)識不足。低糖血癥發(fā)病時(shí)呈發(fā)作性，臨床表現(xiàn)為：a.自主神經(jīng)過度興奮癥狀，多為手出汗，手抖，心悸，心率加快，緊張，焦慮，軟弱無力，面色蒼白，饑餓，流涎，肢體震顫，肢體乏力。b.神經(jīng)缺糖癥狀：頭昏，精神不振，思維遲鈍，視物不清，步態(tài)不穩(wěn)，行為怪癖，肌張力增高性痙攣，昏迷，癲癇。臨床表現(xiàn)因不同病因，血糖下降程度及速度，個(gè)體反應(yīng)性和耐受性不同而表現(xiàn)出多樣化。低糖血癥在不同個(gè)體可不完全相同，但同一個(gè)體低糖血癥可基本相似。②本病發(fā)病時(shí)病情較急，患者家屬未能如實(shí)詳細(xì)地匯報(bào)病史，臨床醫(yī)師查體也不仔細(xì)，思路比較狹窄，對低糖血癥缺乏警惕性。③老年糖尿病患者，病程長，多伴有糖尿病神經(jīng)病變，交感神經(jīng)系統(tǒng)不能較好地被低血糖興奮，易出現(xiàn)無感知的低血糖現(xiàn)象?？诜堤撬幓颊呷缬懈鞣N原因引起的胃納減退時(shí)應(yīng)及時(shí)減少用藥量，以免引起低血糖。老年人視力差，使用胰島素時(shí)最好在視力好的年輕人指導(dǎo)下使用，以免人為低血糖。老年人控制血糖指標(biāo)應(yīng)適當(dāng)放寬，不能一味追求達(dá)標(biāo)。糖尿病患者平時(shí)運(yùn)動(dòng)量要適度，不可劇烈運(yùn)動(dòng)，身上備有糖塊及甜食。

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