徐杰

肱骨骨折合并橈神經(jīng)損傷時肱骨種下的骨折常見的并發(fā)癥，這與肱骨骨折發(fā)生部位、骨折類型以及橈神經(jīng)的局部解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)系。在臨床治療中，及時合理的治療，是橈神經(jīng)功能恢復(fù)的關(guān)鍵所在，本文選擇本院34例肱骨骨折合并橈神經(jīng)損傷患者，分析其臨床特點和治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇本院2006年1月至2009年1月收治的肱骨骨折合并橈神經(jīng)損傷34例患者，男19例，女15例，年齡7～48歲，平均(33.4±16.8)歲，其中左側(cè)18例，右側(cè)16例。致傷原因:交通車禍損傷14例，跌倒傷9例，棍棒擊傷5例，重物砸傷4例，刀砍傷2例。閉合性骨折19例，開放性骨折15例，斜形骨折17例，螺旋形骨折12例，粉碎性骨折5例。肱骨骨折部位:肱骨中段骨折12例，肱骨下段骨折9例，髁上骨折13例。傷后到入院就診時間為2～3 h。本組34例患者均有橈神經(jīng)損傷癥狀:抬腕無力或腕不能伸，拇指不能外展或無力，指不能伸或伸指無力，腕背及手背部感覺麻木。

1.2 治療方法 根據(jù)患者具體臨床情況采取合適的治療方法:對于閉合性損傷患者，對骨折先進(jìn)行手法復(fù)位，給予小夾板或者石膏托功能位外固定，給予相關(guān)消炎、神經(jīng)營養(yǎng)藥物綜合治療，2周后檢查橈神經(jīng)恢復(fù)情況，如果肱橈肌肌力增加，腕關(guān)節(jié)能抬，拇指能外展活動等仍然行保守治療，在閉合性損傷19例患者中，7例橈神經(jīng)功能逐漸改善繼續(xù)行保守治療。對于開放性損傷15例患者與保守治療無效的12例患者，給予手術(shù)清除內(nèi)固定、橈神經(jīng)探查、以及橈神經(jīng)松解術(shù)，其中14例橈神經(jīng)斷離，行神經(jīng)外膜吻合術(shù);其中瘢痕擠壓8例，行橈神經(jīng)松解術(shù);其中骨折端壓搓橈神經(jīng)5例，行橈神經(jīng)游離前移。手術(shù)時患肢置屈肘位，使損傷神經(jīng)處于無張力狀態(tài)。術(shù)后短期應(yīng)用激素配合神經(jīng)細(xì)胞營養(yǎng)藥物，加強中晚期功能鍛煉。

2 結(jié)果

本組病34例患者骨折均完全愈合。34例患者隨訪6～24個月，平均12個月，采用上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)評分［1］，34例患者中，優(yōu)27例，良5例，可1例，差1例，優(yōu)良率94.1%。一期非手術(shù)藥物保守治療7例患者，隨訪后治療效果均為優(yōu)。手術(shù)治療27例，14例橈神經(jīng)離斷行神經(jīng)外膜吻合術(shù)，術(shù)后3個月患者橈神經(jīng)功能開始恢復(fù)，在術(shù)后18個月，橈神經(jīng)功能大部恢復(fù)，其中1例未恢復(fù)，臨床效果評定為差;橈神經(jīng)挫傷5例中，術(shù)后3個月神經(jīng)功能開始恢復(fù)，術(shù)后12個月神經(jīng)功能基本完成恢復(fù);瘢痕擠壓8例，行橈神經(jīng)松解術(shù)，術(shù)后18個月神經(jīng)功能大部分恢復(fù)，其中1例未恢復(fù)，臨床效果評定為差。

3 討論

對于肱骨骨折，特別是中下段骨折來說，橈神經(jīng)的損傷發(fā)生率較高。在肱骨的下1/3段交界處骨折最容易引起橈神經(jīng)麻痹，這與橈神經(jīng)和肱骨的局部解剖結(jié)構(gòu)有關(guān):橈神經(jīng)自后經(jīng)橈神經(jīng)溝轉(zhuǎn)向前下方，緊貼肱三頭肌內(nèi)側(cè)頭的上部纖維，穿過臂外側(cè)肌間隔時改變方向，被周圍組織固定。橈神經(jīng)在橈神經(jīng)溝內(nèi)幾乎緊貼肱骨。

研究發(fā)現(xiàn)，肱骨中下段骨折中，橈神經(jīng)損傷的發(fā)生率與骨折的類型有密切關(guān)系，特別是螺旋型、斜型、粉碎性骨折時橈神經(jīng)損傷的發(fā)生率較高。螺旋型骨折，并發(fā)橈神經(jīng)損傷達(dá)23%;斜型骨折中，特別是開放性移位嚴(yán)重者。橈神經(jīng)距骨折斷端很近，多位于兩骨折端之間，很易滑落嵌入或直接頂壓在骨折斷端間，亦可由于骨折遠(yuǎn)端的移位直接頂壓神經(jīng)，亦可由于瘢痕組織粘連，骨痂包裹構(gòu)成對神經(jīng)的壓迫，當(dāng)外力嚴(yán)重時，可導(dǎo)致橈神經(jīng)為骨端嵌壓斷裂。粉碎性骨折時，骨折端的斜面亦可損傷橈神經(jīng)［2］。斜形骨折17例，螺旋形骨折12例，粉碎性骨折5例。

對于橈神經(jīng)損傷的治療來說，一般認(rèn)為如果神經(jīng)為挫傷或者牽拉傷，多主張給予非手術(shù)治療，但是要密切觀察橈神經(jīng)的功能恢復(fù)情況［3］。如果懷疑有神經(jīng)干持續(xù)壓迫者，則應(yīng)施行神經(jīng)探查術(shù)。神經(jīng)探查時，根據(jù)傷情進(jìn)行神經(jīng)縫合或松解。在探查中，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)未斷裂，但與周圍組織粘連或骨端壓迫則行神經(jīng)外膜松解術(shù);在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)橈神經(jīng)粗大變硬，提示神經(jīng)內(nèi)亦有粘連瘢痕和壓迫，應(yīng)行神經(jīng)內(nèi)松解術(shù)。如果發(fā)現(xiàn)橈神經(jīng)全部或部分?jǐn)嗔?，要采取不同措施，全部斷裂的?yīng)一期吻合，部分損傷或較嚴(yán)重挫傷，要實施修復(fù)。

在本組病例中，7例給予非手術(shù)治療。27例給予手術(shù)治療，其中14例橈神經(jīng)斷離，行神經(jīng)外膜吻合術(shù);其中瘢痕擠壓8例，行橈神經(jīng)松解術(shù);其中骨折端壓搓橈神經(jīng)5例，行橈神經(jīng)游離前移。34例患者骨折均完全愈合。平均隨訪12個月，根據(jù)上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)評分，34例患者中，優(yōu)27例，良5例，可1例，差1例，優(yōu)良率94.1%。說明本文中治療方法得當(dāng)，臨床效果顯著。根據(jù)本文經(jīng)驗，對于肱骨中下段骨折最易合并橈神經(jīng)損傷，在臨床治療時，要根據(jù)患者橈神經(jīng)損傷類型合適的手術(shù)治療方法。

［1］玉東，潘達(dá)德，侍德.中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn).中華手外科雜志，2000，16(2):130-135.

［2］李亢，姚忠軍，詹祖峰.肱骨骨折并橈神經(jīng)損傷臨床分析.鄖陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2006，25(4):237-238.

［3］楊勝厚.肱骨骨折合并橈神經(jīng)損傷48例臨床分析.實用神經(jīng)疾病雜志，2005，8(4):61-62.