葉敏 謝鋒 賴湘 李勁松 張敬泉

顱內(nèi)寬頸動脈瘤由于自身的解剖學特點，彈簧圈解脫后容易進入載瘤動脈，其血管內(nèi)治療目前仍然是一個難點。隨著3D彈簧圈、球囊輔助瘤頸重塑技術以及新型顱內(nèi)血管專用支架應用，顱內(nèi)寬頸動脈瘤的血管內(nèi)治療取得了很大的進展。本文總結了我院自2005年3月至2009年6月采用血管內(nèi)介入治療的31例顱內(nèi)寬頸動脈瘤，將其臨床特點及治療方法分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共31例，男14例，女17例，年齡32～78歲，平均56歲。29例為破裂動脈瘤，經(jīng)CT證實為蛛網(wǎng)膜下腔出血，最初表現(xiàn)為突然頭痛，其中6例伴顱內(nèi)血腫，9例伴短暫昏迷，5例輕偏癱，5例動眼神經(jīng)麻痹。Hunt-Hess分級I級6例，Ⅱ級12例，Ⅲ級8例，Ⅳ級2例，Ⅴ級1例，2例為未破裂動脈瘤。

1.2 影像學檢查 31例顱內(nèi)寬頸動脈瘤均經(jīng)頭顱CTA和全腦血管造影確診。其中位于后交通動脈14例，前交通動脈7例，頸內(nèi)動脈分叉部3例，海綿竇段1例，頸內(nèi)動脈眼段3例，大腦中動脈分叉2例，基底動脈分叉1例，大腦后動脈2例。所有動脈瘤的瘤頸＞4 mm或頸/體≥0.5;動脈瘤最小者為2.6 mm×2.1 mm ×2.5 mm，最大者為11.1 mm×5.5 mm ×5.1 mm。

1.3 治療方法 所有患者均在術前行CTA和/或DSA檢查明確診斷，了解動脈瘤位置、大小、形狀及與載瘤動脈關系。根據(jù)動脈瘤的幾何形態(tài)學特征制定治療策略。主要采用以下技術處理寬頸動脈瘤。

1.3.1 3D彈簧圈網(wǎng)籃編織技術 所有患者均在全身麻醉和全身肝素化下行血管內(nèi)介入治療。經(jīng)股動脈Seldinger法穿刺置6 F鞘后，根據(jù)動脈瘤部位，將6 F導引導管送至頸內(nèi)動脈或椎動脈第2頸椎水平。根據(jù)動脈瘤的形狀及其與載瘤動脈的關系對微導管進行蒸氣塑型。然后在路圖引導下，通過微導絲輔助，導入微導管，直至微導管頭端進入動脈瘤腔內(nèi)的最佳位置(一般是1/3～1/2處，對于瘤腔直徑較小者，可以將微導管置于動脈瘤開口處，避免彈簧圈直接刺破動脈瘤)。先選擇三維網(wǎng)籃型彈簧圈，通過微導管緩慢送入動脈瘤腔，使其從多個方向沿動脈瘤壁纏繞并跨越動脈瘤頸部，形成穩(wěn)定的網(wǎng)籃支架，覆蓋動脈瘤頸。成籃滿意后，解脫微彈簧圈。再選擇三維或二維填塞型彈簧圈填塞動脈瘤腔。最后采用柔軟或超柔軟型彈簧圈進行收尾，封閉瘤頸。如第一次填塞未能形成穩(wěn)定的三維網(wǎng)籃狀結構或未能滿意覆蓋瘤頸，可回抽彈簧圈，重新成籃;或調整微導管位置后重新成籃，直至形成穩(wěn)定的框架并充分覆蓋瘤頸，才能解脫并進行下一個彈簧圈的填塞。在栓塞期間，注意適時地進行血管造影，觀察動脈瘤的栓塞情況和載瘤動脈情況。栓塞完畢后，再次進行血管造影，了解動脈瘤的栓塞程度和載瘤動脈情況。

1.3.2 瘤頸重塑形(remodelling)技術 所有患者均在全身麻醉和全身肝素化下行手術。經(jīng)雙側股動脈入路，同時置入雙導引導管，其中一側放置微導管系統(tǒng)，另外一側放置球囊系統(tǒng)。首先將微導管超選進入動脈瘤，再將一個帶有不可脫球囊的導管放置于瘤頸處的載瘤動脈。開始栓塞時，先充盈球囊，封閉瘤頸，再通過微導管送入彈簧圈。置入彈簧圈后，立即縮小球囊，觀察栓塞結構是否穩(wěn)定，必要時造影證實，然后解脫彈簧圈。之后再次充盈球囊，按上述方法依次置入其余彈簧圈，直至動脈瘤腔完全閉塞。通常每次球囊充盈的時間不超過5 min，以避免遠端腦組織的缺血性損傷。

1.3.3 血管內(nèi)支架輔助技術 所有患者均在術前3 d口服拜阿司匹林300 mg/d及波立維75 mg/d。急診患者手術前1 d或手術當天口服波立維225 mg。術后繼續(xù)口服波立維75 mg/d 3個月，腸溶阿司匹林100 mg/d 1年。所有患者均在全身麻醉和全身肝素化下行手術。通過DSA三維重建或旋轉選擇兩個最佳工作位，其中一個最佳工作位選擇載瘤動脈顯示最清楚的位置，用于支架釋放;另外一個最佳工作位選擇動脈瘤頸顯示最清楚的位置，用于填塞彈簧圈。在載瘤動脈顯示最清楚的位置測量并選擇合適的支架，所選支架長度應至少大于動脈瘤頸長度(最好遠、近端各超過5 mm以上)，直徑大于載瘤動脈直徑0.5～1.0 mm。先用常規(guī)方法將微導管送入瘤腔內(nèi)，然后將微導管在微導絲的配合下，超選擇送入大腦中動脈M2段或大腦后動脈P2段，撤出微導絲，導入交換微導絲，撤出微導管。沿交換微導絲的尾端導入Neuroform支架輸送系統(tǒng)，透視下確認標記點超過瘤頸上下緣后，保持穩(wěn)定微導管不動，同時將支架輸送微導管后撤，使輸送微導管內(nèi)的Neuroform自膨式支架釋放。之后按常規(guī)選擇合適彈簧圈對動脈瘤進行栓塞。所有患者術后維持肝素化48 h，并口服波立維75 mg/d 3個月，拜阿司匹林100 mg/d 12個月。

2 結果

所有病例栓塞后即刻血管造影顯示動脈瘤腔致密栓塞24例(77.4%)，栓塞程度達90% 以上者5例16.1%)，栓塞程度在90% 以下2例(6.5%)。不同栓塞技術的致密栓塞率分別為:網(wǎng)籃編織技術86.9%(20/23)，血管內(nèi)支架結合66%(4/6)，瘤頸重塑形技術50%(1/2)。本組術中出血1例，原因為放彈簧圈時彈簧圈刺破瘤壁，迅速致密填塞動脈瘤后經(jīng)造影證實無繼續(xù)出血。1例前交通動脈瘤完全栓塞后血管造影顯示同側大腦前動脈A2段不顯影，術后出現(xiàn)短期精神癥狀及對側輕偏癱，經(jīng)抗凝及擴張血管治療恢復正常。2例彈簧圈尾端突入載瘤動脈，術后未見明顯癥狀。本組無死亡病例。

3 討論

寬頸動脈瘤目前仍然是血管內(nèi)介入治療的難點之一，其主要困難是彈簧圈突進載瘤動脈或自瘤腔逃逸到血管遠端。應用傳統(tǒng)的二維(2D)彈簧圈，可完全閉塞85% 的窄頸動脈瘤，卻只可完全閉塞15% 的寬頸動脈瘤［1］。本組所選病例為絕對寬頸(瘤頸直徑＞4 mm)和/或相對寬頸(頸∶體≥0.5)。本組對不同類型病變采取單純3D彈簧圈栓塞、球囊輔助下彈簧圈栓塞、血管內(nèi)支架技術等，現(xiàn)討論其治療特點如下。

3D彈簧圈是一種新型的具有二級螺旋結構的一系列圈狀結構構成，具有在置放后自動形成三維網(wǎng)籃狀結構的性能。這種復雜的形狀可以降低彈簧圈脫人載瘤動脈腔內(nèi)的風險，為寬頸動脈瘤的瘤內(nèi)填塞提供穩(wěn)定的框架，從而能夠繼續(xù)填塞2D或3D彈簧圈。本組對23例瘤頸體比在0.5～0.8之間的動脈瘤單用3D彈簧圈，均在瘤腔內(nèi)生成穩(wěn)定的“筐籃”。因此筆者認為頸體比在0.5～0.8的寬頸動脈瘤可單用3D彈簧圈成籃而獲得滿意的填塞。此方法的關鍵在于選擇合適的3D彈簧圈形成第一個“筐籃”，充分覆蓋動脈瘤頸，形成支架，從而使接下來填塞得彈簧圈能夠在致密栓塞瘤體和瘤頸的同時，避免脫入載瘤動脈。當?shù)谝幻稄椈扇λㄈ茨苄纬蓾M意筐籃，應重新調整微導管位置，或更換更合適的彈簧圈，通常第一枚彈簧圈應選擇稍大一點(較動脈瘤內(nèi)徑大0.5～1 mm)，這樣更容易貼壁成籃和覆蓋瘤頸。本組23例筆者采用的是新式水解脫鉑金彈簧圈，其柔順性好，貼壁成籃，成形自然，同時其向心性分層填塞，彈簧圈在動脈瘤內(nèi)釋放時，始終沿瘤壁由外向內(nèi)盤繞，填塞不全時空隙位于瘤腔中央，便于其后彈簧圈的進入，且同一動脈瘤可填塞多枚三維彈簧圈。三維填塞型鉑金圈與先前使用的其他鉑金圈相比，對動脈瘤形態(tài)的順應性更好，更易穩(wěn)定而致密栓塞動脈瘤。平均填塞率高達40% ，高于目前被廣泛認可的25%～30%填塞率，能夠更有效地將動脈瘤從腦循環(huán)中隔離出來，有望降低電解彈簧圈栓塞動脈瘤腔難以達到致密填塞及術后彈簧圈被壓縮導致動脈瘤再度復發(fā)等問題［2］。

球囊瘤頸重塑形(remodeling)技術，通過膨脹的球囊減小動脈瘤與載瘤動脈的接觸面積，人為地改善頸體比，可以使寬頸動脈瘤采用介入方法治療通過球囊封堵瘤頸，使彈簧圈穩(wěn)定在動脈瘤內(nèi)，且不影響載瘤動脈。因此，球囊輔助彈簧圈栓塞可以作為動脈瘤栓塞的常規(guī)治療方法［3］。本組對2例寬頸的動脈瘤試用3D彈簧圈栓塞時，彈簧圈無法穩(wěn)定在瘤腔，后改用球囊輔助技術使動脈瘤得以栓塞。球囊輔助瘤頸成形術治療顱內(nèi)寬頸動脈瘤的有一定的風險:一是同一動脈腔內(nèi)應用2個微導管，增加操作難度，而且彈簧圈在球囊減壓后可能逃逸［4］，二是球囊充盈后限制了彈簧圈填塞時微導管擺動，可能導致術中出血;三是球囊充盈阻斷血流導致缺血性卒中。球囊阻斷時間越長，缺血性卒中的發(fā)生率越高，但只要載瘤動脈持續(xù)阻斷時間不超過10 min，大多數(shù)患者不會產(chǎn)生臨床癥狀［5］。本組病例在栓塞過程中，球囊持續(xù)充盈時間均未超過5 min對于瘤頸/體比＞1，或瘤頸大于5 mm的動脈瘤，采用球囊輔助技術也不能處理時，支架輔助彈簧圈栓塞可能是一種選擇。1997年，Higashida等首先在臨床上采用支架輔助彈簧圈治療顱內(nèi)梭形動脈瘤。隨著顱內(nèi)專用支架的出現(xiàn)，支架輔助彈簧圈治療顱內(nèi)寬頸動脈瘤的療效不斷地得到臨床驗證［6］。支架作為一種“柵欄”，隔離瘤腔與載瘤動脈，可防止彈簧圈突入載瘤動脈造成的狹窄，從而使外科醫(yī)生能夠更加放心地對瘤腔進行填塞，增加瘤腔的致密填塞度，降低再通和復發(fā)。另一方面，支架能夠改變瘤頸及瘤腔內(nèi)的血流動力學，促進瘤內(nèi)血栓形成，還能促進動脈瘤頸口的新生內(nèi)膜形成［7］。本組采用Neuroform自膨式支架輔助彈簧圈處理3例寬頸動脈瘤，均獲滿意療效。支架輔助技術術后的主要并發(fā)癥為支架內(nèi)血栓形成和支架移位。前者主要通過強化抗血小板治療來預防。其方法為術前3 d開始雙重抗血小板藥物治療(口服拜阿司匹林和波立維)，并在術后繼續(xù)藥物抗血小板治療。由于抗血小板藥物的應用，對已出血的患者，存在術前準備期間再出血的風險。本組病例均在術前服用3 d抗血小板聚集藥物，未發(fā)生動脈瘤破裂出血，未出現(xiàn)支架內(nèi)血栓形成。本組病例均在術后服用抗血小板聚集藥物12個月以上。支架輔助彈簧圈栓塞動脈瘤后是否需長期服用抗血小板聚集藥物，目前還沒有大宗的臨床研究，其遠期效果如何，也還需要長期的隨訪觀察。

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