朱建華 王煒 韓江

我國人口的老齡化逐年遞增，老年急性膽囊炎的發(fā)病率也隨之逐年上升。本文總結(jié)了2005年1月至2009年6月本院收住的老年急性膽囊炎80例的臨床資料，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組80例，其中男38例，女42例。年齡60～82歲，80歲以上2例，平均年齡70.5歲。其中首次發(fā)病29例(36.25%)，均于發(fā)病44 h內(nèi)就診。

1.2 臨床表現(xiàn)及體征 右上腹痛伴寒戰(zhàn)發(fā)熱43例(53.75%)，輕度黃疸11例，上腹壓痛和肌緊張40例，腹膜刺激癥陽性28例。

1.3 實驗室檢查 均行血常規(guī)、肝功能、淀粉酶及彩超檢查。其中彩超提示膽囊結(jié)石95.8%，膽囊增大、壁增厚74.2%，周圍出現(xiàn)滲出27.9%，膽總管擴張7.4%，胰腺形態(tài)改變6.3%，血白細胞升高62例。

1.4 并發(fā)癥 合并高血壓67例(83.7%)，冠心病34例(42.5%)，糖尿病或糖耐量異常31例(38.7%)，慢性支氣管炎9例(11.2%)。

1.5 治療 患者入院后均首先采用非手術(shù)治療:禁食、補溉糾正水、電解質(zhì)及酸堿代謝失衡，選用針對革蘭陰性、陽性細菌及厭氧菌均有作用的廣譜抗生素或聯(lián)合用藥，同時給予心肺功能支持等。其中60例擇期手術(shù);20例非手術(shù)保守治療，經(jīng)非手術(shù)治療急性膽囊炎癥狀未緩解或加重則采取手術(shù)治療。

2 結(jié)果

本組80例患者治愈76例，死亡4例。其中20例非手術(shù)組急性膽囊炎癥狀緩解11例，占非手術(shù)組55%(11/20)，其中于3個月后行擇期手術(shù)治療7例，平均住院18.5 d。3例(15%)病情加重但家屬拒絕手術(shù)最終死亡;手術(shù)治療60例，治愈59例，其中發(fā)病72 h內(nèi)行手術(shù)治療55例(包括80歲以上患者2例)均治愈，4例因其他原因于發(fā)病3～5 d后采取手術(shù)治療，死亡1例(1.6%)，死于MODS，平均住院11.5 d。開腹膽囊切除術(shù)21例，膽囊造口術(shù)7例，超聲引導下經(jīng)皮膽囊穿刺引流術(shù)2例，其中共有3例行膽總管探查。

3 討論

3.1 老年急性膽囊炎患者的特點

3.1.1 病變進展快，易發(fā)生化膿，壞疽和穿孔 本組既往有慢性膽囊炎病史者占66%，由于膽囊反復發(fā)生炎癥，膽囊壁多已纖維化或萎縮，抗菌能力低，易發(fā)生積膿。加上膽囊動脈為終末動脈，且老年人全身動脈硬化。急性炎癥時膽囊壁小動脈易發(fā)生栓塞，所以老年人急性膽囊炎病變進展快，易化膿，壞疽和穿孔，且一般抗感染療效不佳。

3.1.2 臨床表現(xiàn)不典型 該病典型的臨床表現(xiàn)為劇烈右上腹痛伴惡心、嘔吐，畏寒發(fā)熱及白細胞計數(shù)劇增，但本組有典型臨床表現(xiàn)者占54.5%。這可能是由于老年人對痛覺反應遲鈍，對炎癥的應激反應差，抗病能力下降，導致癥狀、體癥與病理改變不符。而且由于癥狀不明顯，導致患者來診時間延遲，客觀上加重了病情。因此不能簡單根據(jù)其臨床表現(xiàn)推斷病情，對疑診者，應及時行B超等檢查。B超對膽囊結(jié)石的診斷正確率，國內(nèi)的報告均在95%左右。

3.1.3 多同時伴有膽囊結(jié)石 文獻報道約90%的急性膽囊炎是由膽囊結(jié)石梗阻引起，結(jié)石和炎癥可互為因果。本組急性膽囊炎合并膽囊結(jié)石占94.6%，因此，對老年患者懷疑急性膽囊炎時應注意檢查有無結(jié)石，以安排合理治療方案。

3.1.4 并發(fā)癥和術(shù)后并發(fā)癥多 老年人的各器官功能都逐漸進入代償期或失代償期，所以老年急性膽囊炎患者并發(fā)癥及術(shù)后并發(fā)癥多見。并發(fā)癥以心腦血管疾病及糖尿病為主。

3.2 手術(shù)時機的選擇 經(jīng)統(tǒng)計，發(fā)病72 h內(nèi)實施手術(shù)者病死率和平均住院天數(shù)均較非手術(shù)病例及＞72 h進行手術(shù)病例有所降低。隨著醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展，年齡現(xiàn)在已經(jīng)不再是是否手術(shù)的決定因素，本組病例中即有2例80歲以上患者成功實施了手術(shù)治療。故筆者認為老年急性膽囊炎患者入院均應先非手術(shù)治療，治療同時可及時發(fā)現(xiàn)和處理心、肺、腎等器官的并發(fā)癥，維護重要臟器的功能，尤其是年老體弱的高?；颊撸瑧獱幦≡诨颊咔闆r最佳狀態(tài)時再行手術(shù)。雖然老年人急性膽囊炎患者并發(fā)癥手術(shù)危險性大，但對于手術(shù)指征明確，無明顯手術(shù)禁忌證的患者，應盡可能在發(fā)病72 h內(nèi)實施手術(shù)，這樣既可以降低病死率，又可以縮短平均住院時間。

3.3 手術(shù)方法的選擇 由于老年患者多有反復發(fā)作史且病史長，膽囊粘連嚴重、膽囊三角辨別不清者也較多，手術(shù)難度大，故老年患者的急性膽囊炎手術(shù)應遵循盡量簡單手術(shù)操作，縮短手術(shù)時間，減少手術(shù)打擊，解決危及生命主要問題的原則。如患者的全身情況和膽囊局部及周圍組織的病理改變允許，應盡早行膽囊切除術(shù)。但由于老年人具有重要生命器官的生理性退行變化，對外科手術(shù)的應激、代償、修復、愈合等能力均低于青壯年，加之老年人多伴有不同程度的慢性病變，如動脈硬化，心臟病等，均會削弱老年人對手術(shù)的耐受能力，使得老年人的膽囊切除手術(shù)受到很大限制。近年來，腹腔鏡膽囊切除術(shù)越來越受到外科醫(yī)師的青睞，其并發(fā)癥發(fā)生率已逐步下降，但基層醫(yī)院還沒普及。應當注意的是老年人膽囊疾患病史長，膽囊炎癥反復發(fā)作，使膽囊周圍粘連較重。要求術(shù)者在術(shù)中操作時需要格外謹慎，盡可能縮短手術(shù)及麻醉時間。充分的圍手術(shù)期處理、仔細的手術(shù)操作亦是成功的關(guān)鍵。筆者認為，老年急性膽囊炎患者手術(shù)首選腹腔鏡膽囊切除術(shù);開腹膽囊切除術(shù)適合于有腹腔鏡手術(shù)禁忌證或不成功的病例;對于高危患者或局部炎癥水腫，粘連重，解剖關(guān)系不清者，特別是在急癥情況下，則應選擇膽囊造口術(shù)，3個月后待病情穩(wěn)定后再酌情行膽囊切除術(shù);如患者狀態(tài)無法耐受手術(shù)及麻醉打擊，超聲引導下經(jīng)皮膽囊穿刺引流術(shù)也是一個較好的選擇。

［1］施維錦.膽道外科學.上?？茖W技術(shù)出版社，1993:65-66.

［2］吳階平，裘法祖，黃家駟.外科學.人民衛(wèi)生出版社，2008:1802.

［3］賀聲，邱保安，張云山，等.超聲引導下經(jīng)皮膽囊穿刺引流術(shù)治療老年人急性膽囊炎46例報告.第二軍醫(yī)大學學報，2005，12:125-126.

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