姜世滿 李雪松 李曉紅

1 第一次查房(入院3 d)

1.1 主任醫(yī)師 該患者右上腹隱痛、間斷性黃疸伴納差乏力10個(gè)月，目前檢查未能明確診斷，現(xiàn)對臨床資料進(jìn)行分析討論，請經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病歷。

1.2 住院醫(yī)師 患者男，50歲。因右上腹隱痛、納差、乏力、間斷性黃疸10個(gè)月入院?；颊?0個(gè)月前曾因此癥狀入傳染科，當(dāng)時(shí)入院查體:鞏膜黃染，未見肝掌及血管蛛，肝大右肋下2 cm，腹水征陰性?；?yàn)肝功異常，乙丙肝病毒標(biāo)物陰性，按肝炎護(hù)肝降黃治療癥狀減輕，但黃疸未完全消退出院。本次癥狀又加重再次入院。否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，否認(rèn)食入過生魚史。查體:T 37℃、BP130/80 mm Hg、鞏膜黃染，肝大右肋下2 cm，腹水征陰性。輔助檢查:血常規(guī)正常，嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)0.21×109/L。3次查糞蟲卵陰性。生化:TP65 g/L、ALB38 g/L、TBIL86 μmol/L、DBIL55 μmol/L、IBIL31 μmol/L、ALT52 U/L、AST50 U/L、ALP320 U/L、GGT350 U/L。甲、乙、丙、戊肝病毒標(biāo)志物均陰性。CT:肝內(nèi)膽管普遍擴(kuò)張。ERCP:膽總管、膽囊正常。肝內(nèi)膽管擴(kuò)張并見橢圓形及線形充盈缺損，膽管遠(yuǎn)端分支擴(kuò)張明顯。

1.3 主治醫(yī)師 該患者為中年男性，長期右上腹隱痛、間段性黃疸、乏力、納差，不發(fā)熱。經(jīng)護(hù)肝對癥治療可緩解，但病情反復(fù)發(fā)作。肝炎病毒標(biāo)志物均陰性不支持病毒性肝炎診斷。CT及ERCP見肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽總管及膽囊，胰腺正常，據(jù)此可排除低位膽道梗阻。肝內(nèi)膽管擴(kuò)張可考慮以下幾種疾病:①肝吸蟲病:此病多發(fā)生于沿海地區(qū)并有食入生魚史，該患否認(rèn)食入過生魚史，而且3次查糞蟲卵陰性，嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)不高。不支持該診斷;②原發(fā)性硬化性膽管炎(PSC):此病是一種原因不明的累及膽道系統(tǒng)的慢性炎癥性疾病，可有納差、黃疸，ERCP檢查可見肝內(nèi)膽管多發(fā)性狹窄伴有囊狀擴(kuò)張，此點(diǎn)不支持;③Caroli病:此病為隱性遺傳病，可有長期乏力納差間斷性黃疸。CT及ERCP可見肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，特點(diǎn)為囊狀或交通性擴(kuò)張。不能排除此診斷;④高位膽道梗阻:此病可有乏力、納差、黃疸。CT及ERCP可見肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，但病情應(yīng)進(jìn)行性加重，ERCP檢查應(yīng)見膽管梗阻段狹窄，此點(diǎn)不支持。下一步診療計(jì)劃:①給護(hù)肝降黃治療;②追問有無遺傳病史并詳細(xì)詢問飲食史;④可考慮再行ERCP抽膽取膽汁查蟲卵。

1.4 主任醫(yī)師 同意主治醫(yī)師以上分析，該患特點(diǎn)是病程長，反復(fù)發(fā)作。右上腹隱痛、納差、黃疸。CT及ERCP檢查見肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，其他輔助檢查和病史以及病程特點(diǎn)，目前①、②、④不支持。Caroli病為隱性遺傳病，缺乏特異性診斷標(biāo)準(zhǔn)，ERCP造影所見肝內(nèi)膽管擴(kuò)張?zhí)攸c(diǎn)及病程特點(diǎn)不能排除此病。治療上無特異性對因治療，另外肝吸蟲病不能完全排除，雖然嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)不高，3次糞查蟲卵陰性。因其陽性率40%左右［1］。必要時(shí)再行ERCP抽取膽汁查蟲卵，再反復(fù)詳細(xì)詢問飲食史。

2 第二次查房(第一次查房后2 d)

2.1 住院醫(yī)師 患者經(jīng)護(hù)肝降黃治療效果不明顯，仍乏力、納差，黃疸不減輕。反復(fù)追問病史，患者回憶起5年前曾食入過一次生拌黑魚，因時(shí)間長入院時(shí)未能想起。再次行ERCP檢查肝內(nèi)膽管擴(kuò)張同前次，抽取膽汁鏡下查到密集華枝睪吸蟲蟲卵。

2.2 主治醫(yī)師 根據(jù)重新提供的食入過生魚史，膽汁查到華枝睪吸蟲蟲卵，診斷肝華枝睪吸蟲病。

2.3 主任醫(yī)師 患者入院5 d明確診斷肝華枝睪吸蟲病。華枝睪吸蟲是人類終宿主之一，進(jìn)食感染了華枝睪吸蟲囊尾蚴的淡水生魚是本病重要傳染途徑。華枝睪吸蟲寄生在肝內(nèi)膽管，蟲體本身的物理刺激及其代謝產(chǎn)物的化學(xué)刺激，引起膽管周圍的炎性反應(yīng)，膽管上皮細(xì)胞增生、水腫、脫落。膽管上皮細(xì)胞化生分泌粘液細(xì)胞，并在黏膜內(nèi)產(chǎn)生許多小腺體樣結(jié)構(gòu)，膽汁中產(chǎn)生大量粘液，長期慢性感染導(dǎo)致膽管周圍纖維化［2］。CT可見膽管普遍性擴(kuò)張。ERCP顯示與蟲體大小相應(yīng)的膽管內(nèi)絲狀橢圓形充盈缺損，膽管末端擴(kuò)張變鈍。為什么入院初第一次查房未能明確診斷，有以下幾點(diǎn)值得今后臨床中注意:①病史追問不細(xì)不深:入院時(shí)即懷疑本病，簡單詢問患者吃過生魚沒有，患者否認(rèn)未再深入追問。雖然本病多發(fā)于沿海地區(qū)，但是目前包括黑龍江在內(nèi)多省市均有本病流行［3］，不能輕易排除本病;②不要盲目依賴輔助檢查:輔助檢查要結(jié)合臨床加以綜合分析，該患入院查嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)不高，本病嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)增高陽性率為40%，病程長的患者嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)可正常，3次糞蟲卵檢查陰性，糞蟲卵受飲食等多種因素影響可出現(xiàn)陰性反應(yīng)。以上兩項(xiàng)檢查結(jié)果陽性，支持本病診斷，陰性結(jié)果也不能盲目排除本病;③ERCP檢查的重要性:ERCP檢查目前廣泛用于肝膽胰腺疾病的診斷和治療，本病最終的診斷依據(jù)是抽取的膽汁中查到蟲卵。如第一次ERCP檢查就抽取膽汁查蟲卵即可確診。

［1］Chan HH，Lai KH，Lo GH，et al.The clinical and cholangiographic picture of hepatic clonorchiasis.J Clin Gastroenterol，2002，34:183-186.

［2］Choi BI，Han JK，Hong ST，et al.Clonorchiasis and cholangiocarcinoma:etiologic relationship and imaging diagnosis.Cin Microbiol Rev，2004，17:540-552.

［3］李夢東.實(shí)用傳染病學(xué).人民出版社，1994:523-524.