曾勉

消化性潰瘍合并上消化道大出血是外科危重病之一，也是上消化道出血的常見原因。本院2005年4月至2009年3月共收治消化性潰瘍合并大出血35例，經(jīng)治療效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組病例均經(jīng)胃纖鏡或手術(shù)證實(shí)。其中男性31例，女性4例;年齡21～80歲，平均44.5歲;有潰瘍病史占32例;病程5個(gè)月～30年;其中十二指腸潰瘍25例，胃潰瘍6例，復(fù)合性潰瘍3例，吻合口潰瘍1例;潰瘍面直徑＞2 cm 8例;臨床表現(xiàn)以便血為主29例，嘔血占5例;入院時(shí)血紅蛋白＜7.0 g/L者9例，出現(xiàn)休克2例，有兩次以上出血者31例。入院估計(jì)失血量超過800 ml有11例。

2 治療結(jié)果

本組保守治療11例，治愈10例，死亡1例(系失血性休克并多器官功能衰竭)。手術(shù)治療24例，其中急診手術(shù)6例，擇期手術(shù)18例，治愈22例，死亡2例(其中再發(fā)大出血、十二指腸瘺、呼吸心跳驟停各占1例)，其中2例半年后出現(xiàn)吻合口潰瘍出血，再次住院處理后痊愈出院。

3 討論

3.1 急診胃纖鏡檢查是上消化道出血病因診斷的首選方法。在急性期內(nèi)行胃纖鏡檢查，不僅可以觀察到潰瘍出血的部位、速度和出血的性質(zhì)，還可以觀察到胃內(nèi)積血的多少，尤其對鑒別無潰瘍病史的潰瘍面出血和出血性胃炎，避免不必要手術(shù)，有著重要意義。

3.2 消化性潰瘍合并大出血的治療。對于年齡輕、首次出血且一般狀況良好者，首選內(nèi)科保守治療。主要包括快速補(bǔ)液(平衡鹽溶液或者5%葡萄糖鹽水)，輸新鮮血、止血，應(yīng)用抗酸劑及H2受體阻滯劑。我們采用一般止血劑外，應(yīng)用注射用血疑酶立止血及凝血酶治療潰瘍病并大出血，獲得了較好效果。具體方法:立止血1 U+10%葡萄糖10 ml靜脈注射，立止血1 U肌肉注射，1次/d，連用3 d?？诜?000～4000 U，每2～4 h1次，視出血量決定使用次數(shù)。立止血能促進(jìn)出血部位的血小板凝，減輕微血管的通透性而起止血作用，凝血酶能直接作用于血液中纖維蛋白原，促使轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，加速血液的凝固而達(dá)到止血目的。因此，立止血與凝血酶合用，增強(qiáng)止血效果，較之傳統(tǒng)止血劑效果更理想。

3.3 對于短時(shí)間內(nèi)出血兇猛、出血量大，保守治療效果差，應(yīng)果斷采用手術(shù)治療。尤其是老年性潰瘍，病灶大，常累及基底小動脈而使出血量大、速度快，加之老年血管硬化，非手術(shù)治療往往難以達(dá)到止血，所以手術(shù)治療仍是止血的有效手段。筆者認(rèn)為手術(shù)指征:①短時(shí)間內(nèi)大量出血，很快出現(xiàn)休克或快速輸血800 ml以上休克癥狀無好轉(zhuǎn);②以往有上消化道大出血者;③年齡＞65歲，潰瘍病灶＞2.0 cm;④合并有幽門梗阻或穿孔者。

3.4 手術(shù)方式選擇。胃大部分切除術(shù)包括潰瘍病灶切除是治療潰瘍大出血最有效術(shù)式。手術(shù)的目的達(dá)到止血徹底，根治潰瘍。但對特殊部位的潰瘍應(yīng)作相應(yīng)處理。①Nissen法處理十二指腸殘端。如果十二指腸潰瘍位置過低，須行潰瘍曠置時(shí)，應(yīng)切開十二指腸，于潰瘍基底部縫扎止血，同時(shí)在十二指腸上下緣結(jié)扎胃十二指腸動脈，再行潰瘍曠置的胃大部分切除術(shù);②高位胃小彎潰瘍并出血采用包括潰瘍病灶在內(nèi)的胃小彎L型切除，再作畢氏Ⅰ式或畢氏Ⅱ式吻合術(shù);③對于賁門及胃底部潰瘍出血，疑有惡變者采用上半胃切除、食管殘胃吻合。