吳駒

胸腹聯(lián)合傷是指胸部及腹部的嚴(yán)重多發(fā)傷，病情發(fā)展迅速，往往必需急救及急診手術(shù)治療，才能挽救患者生命。我院近年來(lái)收治胸腹聯(lián)合傷 15例，開(kāi)腹開(kāi)胸處理9例，占60.00%;開(kāi)腹手術(shù)加胸腔閉式引流6例，占40.00%?，F(xiàn)就其臨床診治情況分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組15例，男性11例，女性4例;年齡7～54歲，平均31.3歲。

1.2 致傷原因及傷情 開(kāi)放性損傷8例，均為刀剌傷;閉合性損傷7例，其中車(chē)禍5例，墜落傷2例。來(lái)診時(shí)間20 min～6 h。出現(xiàn)休克11例(73.33%)，呼吸困難9例(60.00%)。15例中多發(fā)性肋骨骨折5例，血?dú)庑?2例，其中遲發(fā)性血?dú)庑?例，血胸6例。心臟損傷1例，膈肌破裂5例，其中合并創(chuàng)傷性膈疝1例，肺挫裂傷11例。腹腔臟器損傷例次分別為肝6例，脾8例，胃4例，小腸2例，胰腺2例，腎2例，腹膜后血腫5例。合并骨盆骨折2例，胸椎壓縮性骨折2例。

1.3 治療方法 本組開(kāi)胸手術(shù)11例，其中肺葉或肺段切除3例次，肺修補(bǔ)6例次，膈肌修補(bǔ)2例次，胸壁血管結(jié)扎止血3例次，膈肌修補(bǔ)1例次，胸腔閉式引流加開(kāi)腹手術(shù)5例。15例均行剖腹手術(shù)，肝修補(bǔ)5例次，脾切除3例次，脾修補(bǔ)5例次，胃修補(bǔ)4例次，小腸修補(bǔ)2例次，胰修補(bǔ)2例次，膈修補(bǔ)2例次。

1.4 并發(fā)癥 腔胸2例，膈部感染3例，胰瘺1例，成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)1例。

2 結(jié)果

本組死亡1例，病死率6.67%，死于多臟器損傷血性休克。其余患者均治愈。

3 討論

3.1 急診搶救和及時(shí)手術(shù)是救治成功的關(guān)鍵 有效的急診搶救、盡快解除威協(xié)生命的傷情，是搶救成功的第一步。首先要保持呼吸道通暢，解除胸內(nèi)壓迫，維持呼吸功能;充分吸氧;迅速建立靜脈通道，快速輸液輸血阻止休克的發(fā)展，為進(jìn)一步治療創(chuàng)造有利條件。胸腹聯(lián)合傷病情發(fā)展迅速，手術(shù)治療往往是必要的措施，應(yīng)邊抗休克邊手術(shù)，不能等血壓回升后再手術(shù)，因?yàn)橹挥邪研馗骨怀鲅棺『蟛拍苁寡獕夯厣?。本組15例中11例出現(xiàn)休克，入院后即予積極抗休克治療，并迅速做好術(shù)前準(zhǔn)備，1～2 h內(nèi)得到手術(shù)治療，14例轉(zhuǎn)危為安，1例死于失血性休克。

3.2 迅速、準(zhǔn)確的診斷是救治成功的前提 對(duì)胸腹聯(lián)合傷的診斷，一般根據(jù)胸、腹部嚴(yán)重創(chuàng)傷史，損傷的癥狀和體征，采取簡(jiǎn)單而常用的檢查方法即可確診。開(kāi)放性胸腹聯(lián)合傷，傷口多位于胸部或上腹部，以長(zhǎng)銳器傷多見(jiàn)，了解致傷物種類(lèi)、長(zhǎng)短，受傷部位及方向，有無(wú)多處傷等很重要，對(duì)上腹部臟器傷經(jīng)處理后仍出現(xiàn)難以解釋的休克或呼吸困難者，應(yīng)高度警惕胸腹聯(lián)合傷存在。本組有2例先開(kāi)腹手術(shù)后發(fā)現(xiàn)膈肌損傷肺出血。對(duì)于閉合性損傷者，診斷性胸腔穿剌簡(jiǎn)便、可靠。胸片可明確肋骨骨折的情況、胸腔積液、積氣的多少及肺壓縮的程度，并可確定膈下有無(wú)游離氣體，幫助判斷有無(wú)腹腔空腔臟器破裂，本組有2例胃破裂由此得到診斷。如膈肌上抬并胸腔內(nèi)出現(xiàn)胃泡影，則考慮創(chuàng)傷性膈疝。下胸壁的肋骨骨折，尤其是有錯(cuò)位的，要警惕有肝脾破裂的存在。本組閉合性損傷中6例肝或脾破裂，有2例合并下胸壁的肋骨骨折。有多根肋骨骨折而無(wú)血?dú)庑卣撸柽t發(fā)性血?dú)庑氐陌l(fā)生。本組有2例多根肋骨骨折并發(fā)遲發(fā)性血?dú)庑?。腹部損傷的診斷，先確定有無(wú)腹腔臟器損傷，判斷是空腔臟器還是實(shí)質(zhì)性臟器損傷。對(duì)于開(kāi)放性腹部損傷，根據(jù)傷口部位及傷道情況，即可作出判斷。而閉合性損傷者一般通過(guò)有無(wú)腹膜刺激征、移動(dòng)性濁音、肝濁音并縮小及膈下游離氣體、腸鳴音的情況即可判斷。反復(fù)、多點(diǎn)的腹腔穿剌對(duì)及時(shí)正確診斷至關(guān)重要。但術(shù)前判斷臟器損傷的種類(lèi)和程度，則存在困難，因此手術(shù)探查要仔細(xì)、全面，不要滿(mǎn)足個(gè)別臟器破裂的發(fā)現(xiàn)而草率關(guān)腹，尤其對(duì)膈肌、間位或后位臟器應(yīng)加以注意。本組有3例膈肌損傷由剖腹探查發(fā)現(xiàn)。有1例左側(cè)腰背部刀剌傷致脾破裂患者，剖腹手術(shù)時(shí)未發(fā)現(xiàn)膈肌破裂，術(shù)后第2日發(fā)現(xiàn)血?dú)庑?，再行胸腔閉式引流治愈。

3.3 手術(shù)指征和次序 嚴(yán)重胸腹聯(lián)合傷均需手術(shù)，手術(shù)次序先剖腹抑或先剖胸、手術(shù)時(shí)機(jī)的掌握，是需要果斷決定的問(wèn)題。開(kāi)放性胸腹聯(lián)合傷一旦確立，不論是實(shí)質(zhì)性器官或空腔性器官，均應(yīng)及早手術(shù)治。首先確定威協(xié)生命的器官傷，優(yōu)先處理大血管。手術(shù)一般原則是先開(kāi)腹后開(kāi)胸。對(duì)有嚴(yán)重腹部損傷又有血?dú)庑卣?，可先行?jiǎn)單的胸腔閉式引流，以改善呼吸功能并觀察有無(wú)進(jìn)行性血胸，即行剖腹探查手術(shù)，并準(zhǔn)備好隨時(shí)剖胸手術(shù)。對(duì)有嚴(yán)重血胸而腹腔出血少、速度慢，可先剖胸再剖腹。對(duì)開(kāi)胸探查應(yīng)取積極態(tài)度，傷后3 h之內(nèi)根據(jù)胸片、出血量在1000 ml以上，患者有休克，則可能有進(jìn)行性血胸，胸腔閉式引流每小時(shí)引流量在150 ml以上，一般連續(xù)觀察3 h，則可進(jìn)一步明確進(jìn)行性血胸之診斷。如閉式引流量每小時(shí)150 ml以下，且有減少趨勢(shì)，則可繼續(xù)觀察。本組剖胸加剖腹手術(shù)9例，其中3例先剖胸后再行剖腹手術(shù)，5例先剖腹后再剖胸手術(shù)，1例胸腹連續(xù)開(kāi)放傷則胸腹部同時(shí)手術(shù);剖腹手術(shù)加胸腔閉式引流6例。結(jié)果治愈14例，治愈率93.33%。