楊侃明

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是以氣道不完全可逆性氣流受限為特征，并呈漸進(jìn)性的疾病，其病程呈緩慢進(jìn)行性發(fā)展，反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及勞動能力，給個人、家庭及社會均造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。近年來，受人口老齡化以及大氣污染加劇、吸煙等因素影響，COPD的發(fā)病率呈上升趨勢，流行病學(xué)調(diào)查表明，我國40歲以上人群中COPD患病率高達(dá)8% ～10%每年有500萬～1100萬人因COPD致殘，超過100萬人死亡［1］。因此，非常需要社區(qū)基層醫(yī)務(wù)人員，采取有效的防治方法，對COPD患者進(jìn)行系統(tǒng)的社區(qū)教育干預(yù)，改善患者的身體素質(zhì)，延緩疾病發(fā)展、提高患者生命質(zhì)量和生活自理能力，進(jìn)而減輕家庭和社會負(fù)擔(dān)。

1 COPD基礎(chǔ)知識教育

醫(yī)務(wù)人員需要用通俗易懂的語言向患者解釋何為COPD，并向患者闡明其流行情況，常見的發(fā)病原因、危險因素、常見癥狀、預(yù)后及治療原則等。

2 勸導(dǎo)戒煙

吸煙(無論是主動吸引還是被動吸煙)是引起COPD的主要危險因素，因此戒煙是減少COPD發(fā)生并阻礙其發(fā)展的最有效、最經(jīng)濟(jì)的獨(dú)立干預(yù)措施。戒煙的最好辦法是通過健康教育，醫(yī)務(wù)人員需要讓吸煙者意識到吸煙的危害性、戒煙目的及有效戒煙的方法，讓其在思想上增強(qiáng)戒煙的意念和康復(fù)的信心。另外，盡量讓患者避免接觸引起吸煙的主要刺激物或場所，并動員其家屬、朋友督促其改變不良的生活方式，戒煙后密切注意再吸。

3 心理支持

因COPD病程呈慢性、反復(fù)性，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及勞動能力，給個人、家庭及社會均造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這些常使患者失去信心，表現(xiàn)為失望、抑郁或焦慮、煩躁等，Ninot等［2］報道，心理社會支持能減輕患者的焦慮或抑郁，改善患者的應(yīng)對策略、自主性及社會參與。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)定期在社區(qū)開展講座，講授COPD與心理情緒的關(guān)系，或者經(jīng)常與患者談心，或?qū)颊哌M(jìn)行家訪，促進(jìn)家庭成員對患者的理解和支持，或組織患者聚會進(jìn)行小組討論，使用支持、疏導(dǎo)、安慰、鼓勵和放松等方法緩解其負(fù)性情緒反應(yīng)，用樂觀、放松的語言引導(dǎo)暗示患者自訴、宣泄，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。

4 康復(fù)鍛煉

不同的患者，選擇合適的鍛煉方法和強(qiáng)度，循序漸進(jìn)。根據(jù)美國運(yùn)動醫(yī)學(xué)學(xué)院(ACSM)的指引，在全身運(yùn)動時，運(yùn)動強(qiáng)度達(dá)預(yù)計最高心率的60% ～90% ，持續(xù)20～45 min，3～5次/周。目的是通過正確的康復(fù)鍛煉方法，增強(qiáng)呼吸肌的肌力和耐力，改善肺的通氣和換氣功能，建立有效的呼吸。常見的康復(fù)鍛煉方法有縮唇呼吸、腹式呼吸和運(yùn)動鍛練等。在緩解期期間，醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)患者重點(diǎn)加強(qiáng)對吸氣肌的鍛煉，包括幫助患者咳嗽，用力呼氣以促進(jìn)分泌物清除，指導(dǎo)患者自覺運(yùn)用腹式呼吸，縮唇呼吸和避免快速淺表呼吸，以提高潮氣量，減少無效死腔，增加肺泡通氣量，改善氣體分布。

5 飲食及起居指導(dǎo)

COPD患者由于攝入減少，消耗增加，常發(fā)生營養(yǎng)不良，患者多表現(xiàn)為體重下降或消瘦或容易疲倦乏力等，并伴有免疫功能低下。Cochrane等［3］調(diào)查了103例穩(wěn)定期的COPD患者的營養(yǎng)狀況，觀察其體質(zhì)量指數(shù)、肺功能、運(yùn)動耐力、飲食攝入、生活質(zhì)量等指標(biāo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)43例患者上述指標(biāo)均存在不同程度的下降，重度CDPD伴有惡病質(zhì)者上述指標(biāo)下降得尤為明顯。因此，在COPD患者的飲食結(jié)構(gòu)，可適當(dāng)增加攝入含游離脂肪酸較豐富的食物，如植物油、海產(chǎn)和魚類食品;限制鈉鹽攝入，以免引起水鈉潴留;多食水果及蔬菜，防止便秘、腹脹而加重呼吸困難;在沒有心衰的情況下盡量多飲水，有利于稀釋痰液;盡量減少含糖高的食品，防止二氧化碳增多，引起痰液黏稠。同時要根據(jù)檢測指標(biāo)，補(bǔ)充鉀、鈉、氯、鈣等的攝入，維持體內(nèi)電解質(zhì)和酸堿平衡。徐永?。?］對肺氣腫患者補(bǔ)充營養(yǎng)3周后，發(fā)現(xiàn)患者口腔最大吸氣壓和Pdi均有所增加。此外，COPD患者免疫力下降，容易感冒，因此醫(yī)務(wù)人員要囑咐患者平時要注意保暖，根據(jù)氣溫的變化及時增減衣物，防止感冒，也可適當(dāng)用轉(zhuǎn)移因子(口服、注射均可)提高自身免疫力，或在入冬時注射流感疫苗等。外出盡量戴口罩，避免冷空氣直接刺激呼吸道。盡量減少到人多的公共場所去。

6 長期家庭氧療(LTOT)的指導(dǎo)

COPD患者常存在缺氧和CO2潴留，國外研究結(jié)果顯示:長期低氧療法可改善血流動力學(xué)、增加運(yùn)動耐力、改進(jìn)肺功能和精神狀態(tài)，提高生存率。因此，要反復(fù)強(qiáng)化對COPD患者及其家屬在氧療知識方面的健康教育，內(nèi)容包括:吸氧濃度、氧療最佳持續(xù)時間、氧氣的合理濕化、吸氧工具選擇、管道與設(shè)備的消毒與保養(yǎng)及用氧安全、如何與氧氣中心聯(lián)系、LTOT的指征等。如吸氧濃度應(yīng)以低流量氧1～2 L/min，＞15 h/d給氧為宜，一方面可保持低氧血癥對外周化學(xué)感受器的驅(qū)動作用，緩解高碳酸血癥，降低肺動脈壓，緩解支氣管痙攣;另一方面可使呼吸肌得到適當(dāng)休息，減少做功，減輕呼吸肌負(fù)荷。又如濕化瓶液體要每天更換一次，鼻導(dǎo)管要每8～12 h更換1次，并要經(jīng)常清洗鼻腔，保證氧療順利進(jìn)行等。

7 藥物指導(dǎo)

指導(dǎo)患者堅持按時服藥，讓其了解藥物作用、劑量、用法、副作用及注意事項(xiàng)等。當(dāng)患者呼吸困難、咳嗽加重伴痰量增多時多有感染發(fā)生，醫(yī)務(wù)人員可指導(dǎo)患者使用抗生素，如β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類及第三代喹諾酮類等，有條件可到上一級醫(yī)院做痰細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏，根據(jù)藥敏選藥;當(dāng)患者痰多粘稠不易咳出者，醫(yī)務(wù)人員可指導(dǎo)患者服用化痰藥，如沐舒坦等;當(dāng)患者出現(xiàn)喘息時，醫(yī)務(wù)人員可指導(dǎo)患者使用支氣管舒張劑，如沙丁胺醇?xì)忪F劑霧化吸入，或予堿控釋片或醋酸潑尼松片等口服。此外，值得關(guān)注的是，中醫(yī)中藥的使用。從中醫(yī)學(xué)的角度來看，COPD患者病位在肺脾腎，因此，可指導(dǎo)患者服用補(bǔ)肺健脾益腎、化痰祛濕等中藥或食物，以減少該病的發(fā)展及惡化。

8 就診指導(dǎo)

當(dāng)患者出現(xiàn)以下癥狀，如呼吸困難，在休息和吸氧及使用藥物后不能緩解;白天嗜睡，夜間失眠、興奮，球結(jié)膜水腫等癥狀時，社區(qū)醫(yī)療條件有限，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)指導(dǎo)患者及時到上一級醫(yī)院就診。

COPD不僅是肺部疾病，而且是一種全身性疾病，其發(fā)病原因是多方面的，因此，做好社區(qū)教育可達(dá)到延緩疾病進(jìn)展、改善生活質(zhì)量，延長壽命，減輕患者及社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的目的。

［1］陳煉，張國林，林少珊，等.健康教育對穩(wěn)定期慢性阻塞性肺部疾病患者肺功能和生活質(zhì)量的影響.中華流行病學(xué)雜志，2005，26(10):808-810.

［2］Ninot G，Brun A，Queiras G，et al.Psychosoeial support for pulmonary rehabilitation in patients with chronic obstructive pulmonary disease.Rev Mal respir，2003，20(4):549-557.

［3］Cochrane W J，Afolabi OA.Investigation into the nutritional status，dietary intake and smoking habits of patients with chronic obstructive pulmonary disease.Hum Nutr Diet，2004，17:3-11.

［4］徐永健.呼肌疲勞治療的研究近況.臨床內(nèi)科雜志，1991，8(5):10.