王立有 白永連

高血壓腦出血是非創(chuàng)傷性顱內(nèi)血腫最常見的原因,是高血壓半腦小動(dòng)脈瘤,血壓聚升使動(dòng)脈破裂所致,高血壓腦出血發(fā)病率高,死亡率高。在以往內(nèi)科保守治療中,Glasgow評分＜8分的重型腦出血者 30 d內(nèi)死亡率高達(dá) 91%以上。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)是繼腦出血內(nèi)科治療和外科開顱血腫術(shù)之后的一種新技術(shù),由于快速、簡便、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn),已越來越多的被臨床醫(yī)生接受而得到廣泛的應(yīng)用。我院 2003年 1月至2008年 12月共對87例腦出血患者實(shí)施了微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù),并與以內(nèi)科保守治療的 85例患者作為對照進(jìn)行了比較,取得了良好的療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 A組:(微創(chuàng)組)87例,男 51例,女 36例,年齡 43～87歲,平均(62.5±5.2)歲,其中 70歲以上者 20例,全部患者均有高血壓病史。B組:(內(nèi)科保守治療組)85例,男 50例,女 35例,年齡 43～85歲,平均(60.8±5.3)歲。全部患者均有高血壓病史。

1.2 出血量與出血部位 所有病例均行顱腦 CT檢查證實(shí)有腦出血。其中,A組基底節(jié)區(qū)出血 63例(殼核出血 37例,丘腦腦出血 26例),腦葉出血 14例,小腦出血 10例。出血量:其中 20～ 50m l 46例,51～70ml 21例,71～100ml 10例,小腦出血 10例,為 10～12ml。B組;基底節(jié)區(qū)出血 62例(殼核出血 38例,丘腦出血 24例),腦葉出血 13例,小腦出血 10例。出血量:其中 20～50ml 47例,50～70m l 19例,71～100 m l為 9例,小腦出血出血量 8～10 ml 10例,兩組出血部位,出血量構(gòu)成無明顯差異。

1.3 方法

1.3.1 A組 在常規(guī)治療基礎(chǔ)上行微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù),B組:常規(guī)合理使用脫水劑,止血?jiǎng)?神經(jīng)營養(yǎng)藥物及預(yù)防并發(fā)癥等治療。

1.3.2 手術(shù)方法 頭備皮,然后 CT定位,根據(jù)CT上測量穿刺點(diǎn)頭皮到血腫腔垂直距離,局麻后,切開頭皮 0.6 cm,電鉆鉆顱骨達(dá)硬膜下向血腫腔插入引流管深度和測定距離相同,以注射器接引流管抽吸血腫量為血腫的 50%～80%24 h后復(fù)查顱腦 CT,根據(jù)CT看血腫量殘留原血腫 20%以上,向血腫腔內(nèi)注入尿激酶 2～3萬U,閉管 4 h后開放引流,1～2次/d術(shù)后 3 d了解血腫殘余量與引流管位置,殘余量較多者可繼續(xù)應(yīng)用尿激酶,血腫清除滿意后拔引流管,一般拔引流管為 3～7 d。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 基本痊愈:功能缺損評分減少 91%～100%;顯著進(jìn)步:功能缺損評分減少 46%～90%;進(jìn)步:功能缺損評分減少 18%～45%。無變化:功能缺損評分增加在17%以內(nèi);惡化:功能缺損評分增加在 18%以上,基本痊愈,顯著進(jìn)步,進(jìn)步均評作有效,無變化或惡化作無效。

2 結(jié)果

A組:基本痊愈 25例,顯著進(jìn)步 36例,進(jìn)步 18例,無變化 3例,死亡 5例,總有效率 90.80%,總死亡率 5.47%;

B組:基本痊愈 22例,顯著進(jìn)步 29例,進(jìn)步 14例,無變化 10例,死亡 10例,總有效率 76.47%,死亡率 11.76%。

3 討論

3.1 微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn) 高血壓腦出血是臨床常見病,發(fā)病率高、病情急,腦水腫腫脹導(dǎo)致急性顱內(nèi)壓增高、腦受壓導(dǎo)致意識障礙,重者昏迷。而意識障礙特別是意識喪失的患者還常會(huì)降低或失去各種自我保護(hù)反射和對外環(huán)境的適應(yīng)能力,極易出現(xiàn)各種各樣的繼發(fā)性損害,而且高血壓腦出血還有可能在損害腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和大腦皮層的同時(shí),常常也會(huì)涉及各種生命中樞,導(dǎo)致各種生命功能的調(diào)控障礙,直接威脅患者的生命。而內(nèi)科保守治療,近年來無新進(jìn)展,病死率高,而微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)的目的的主要在于清除血腫,降低顱內(nèi)壓,使受壓(不是破壞)的神經(jīng)元有有恢復(fù)性的可能性。微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷極小,整個(gè)手術(shù)過程僅接受一次有引流管穿刺,能一步達(dá)到血腫腔內(nèi),立即進(jìn)入牢固保留的清除血腫的工作通道,由于切口小,引流管與骨孔間無間隙,故密閉強(qiáng),不易感染,不開顱,費(fèi)用低廉,操作簡單盡早解除血腫對腦組織的受壓迫,本組微創(chuàng)術(shù)總有效率為 90.80%效率為 90.5%相近。而內(nèi)科保守治療組總有效率為 76.47%(P＜0.01)。微創(chuàng)組死亡 5例,血均在 80 ml以上,死亡率為 5.47%,保守治療 10死亡率11.76%(P＜0.01)。

一般對于大量出血的患者不宜使用微創(chuàng)術(shù),應(yīng)建議及時(shí)行外科開顱手術(shù),一般出血量小于 20m l可以內(nèi)科保守治療,20～80ml出血可以考慮微創(chuàng)術(shù),但對于小腦及丘腦血腫,血腫大于 10ml均可手術(shù),患者年齡不應(yīng)作為考慮手術(shù)的因素,微創(chuàng)術(shù)尤其適合難以耐受開顱的高齡患者。

3.2 微創(chuàng)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 以往認(rèn)為腦出血 6～12 h內(nèi)是進(jìn)行微創(chuàng)術(shù)的最佳時(shí)間,認(rèn)為此時(shí)行微創(chuàng)術(shù)可減輕高顱壓癥狀,減少再出血,降低死亡率,而于 6 h內(nèi)手術(shù),由于血管閉塞不全,易引起再出血。但大量研究表明,腦出血常在發(fā)病 20～30min內(nèi)形成血腫,而出血自行停止。而急性期在 3～6 h內(nèi)出血灶周圍激發(fā)神經(jīng)元凋亡,神經(jīng)元損傷與代謝障礙較輕,6～7 h后由于血腫急性占位擠壓及血流成份對周圍腦組織的損害,使血腫周圍正常的腦組織發(fā)生海綿變性,壞死,繼發(fā)出血和腦水腫等一系列病理改變,在 24～48 h這些改變明顯加重。因此,我們認(rèn)為 3～6 h行微創(chuàng)手術(shù)較適宜。但對大量出血、深昏迷、腦疝患者應(yīng)盡早行微創(chuàng)手術(shù)。

3.3 術(shù)后再出血的防治 微創(chuàng)術(shù)后血壓較高或者血壓波動(dòng)比較大者易出現(xiàn)再出血。而腦再出血對患者生命威脅較大。因此,術(shù)前術(shù)后合理的血壓調(diào)控將可減少再出血的發(fā)生率。若高血壓于 210/110mm Hg時(shí),可小心降壓治療,使血壓降至150～160/90～100mm Hg,若血壓降至過低,可使腦血流量下降,神經(jīng)系統(tǒng)癥狀加重。

3.4 微創(chuàng)術(shù)對神經(jīng)功能的康復(fù)的影響 由于微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小,恢復(fù)快,盡早解除腦受壓術(shù)后一周拔除引流管后,即可行功能鍛煉、高壓氧治療等康復(fù)治療、縮短病程大大提高生活質(zhì)量降低致殘率減輕家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)。