靳建強

自腹腔鏡行腎切除術報道,到球囊擴張成功分離后腹膜腔,使后腹腔鏡腎切除術成為可能,在這十幾年里腹腔鏡技術得到了快速發(fā)展并廣泛應用于臨床。2005年 1月至 2007年1月我院為 86例患者施行后腹腔鏡腎癌根治性切除術,效果良好,現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 本組 86例;男 50例,女 36例;年齡 25～83歲,平均 56歲。全組患者腹部均未觸及腫物。B超示腫物直徑2.0～8.0 cm,平均 5.0 cm;左側 46例,右側 40例。腫瘤位于腎上極者 45例,腎中部者 18例,腎下極者 23例。86例均行CT檢查,50例行 MRI檢查,兩者報告腫物大小與 B超相符,86例B超、CT或 MRI檢查均未發(fā)現(xiàn)腎門淋巴結轉移、遠處轉移及腎靜脈或腔靜脈癌栓。IVU或腎圖示健側腎功能均正常;術后常規(guī)應用干擾素治療。術前臨床分期:T1N0M08例,T2N0M076例,T3aN0M02例。

1.2 方法 后腹腔鏡下腎癌根治術:①腹腔鏡 Trocar入路。氣管內(nèi)插管全身麻醉,取健側臥位,于腋后線肋緣下(A點)切開皮膚約 2 cm,用血管鉗鈍性分開腰背筋膜,手指探入分離腹膜后間隙,經(jīng)該切口放入自制氣囊,充氣 600～1000 ml擴張腹膜后間隙,維持 3～5min,建立后腹腔。用手從該點伸入后腹腔,在手指的引導下再分別于腋中線髂棘上 2 cm(B點)、腋前線肋緣下(C點)穿刺,置入套管。在 A點置入 10 mm套管,經(jīng)B點放入腹腔鏡,C點放 5mm Trocar,縫合縮緊切口以防漏氣。手術開始前經(jīng)Trocar進氣孔充入CO2氣體使壓力保持在 13～15mm Hg以充分擴張后腹腔工作間隙。其余兩套管置入相應的腔內(nèi)操作器械。在腰大肌筋膜與Gerota筋膜后層間隙向中線分離,進入腰肌前間隙,用超聲刀充分分離此間隙至膈肌下方,向內(nèi)游離時右側手術先找到腔靜脈/左側先找到生殖腺靜脈或輸尿管,作為解剖標志向上分離找到腎蒂,用超聲刀切開腎動脈鞘膜,結合吸引器,直角鉗鈍性分離,可顯露 2～3 cm腎動脈,近端用大號結扎鎖鎖夾 2枚、遠端用鈦夾夾閉,用鈦夾夾閉并切斷腎上腺靜脈、腰靜脈及生殖靜脈,進一步游離腎靜脈,先用7號絲線結扎后用鈦夾夾閉腎靜脈并離斷;②淋巴結清掃。右側手術行區(qū)域性淋巴結清掃,即剝離腎上極至腎下極水平下腔靜脈外方及前方的淋巴脂肪組織;左側手術行腎蒂淋巴結清掃,即剝離腎門的淋巴脂肪組織;③游離腎臟和取出標本。完全游離腎臟后壁。鑒別、分離后腹膜返折及與腎周筋膜的界限,在此間隙將腎周筋膜從后腹膜分離開來,并完全游離腎臟前壁。沿腎筋膜外游離腎臟,但在腎上極上方保留腎脂肪囊內(nèi)的腎上腺(有 45例腎上極腫瘤行同側腎上腺切除),在腎下極處將腎脂肪囊游離至輸尿管,輸尿管盡量向下游離用鈦夾夾閉后切斷。將Gerota's筋膜連同腎周脂肪、腎臟、中上段輸尿管整塊切除放入標本袋,擴大腋前線肋緣下切口,沿腎臟長軸將其取出,留置腹膜后引流管。

2 結果

85例后腹腔鏡腎癌根治手術成功,1例右腎靜脈損傷,轉開放手術,2例腹膜損傷,2例皮下氣腫,手術時間 50～150 m in,平均 100m in。術中出血約 50～800ml,平均 150m l。 24～48 h開始進食,術后 5～8 d出院。術后病理證實腎透明細胞癌 61例,顆粒細胞癌 20例,嗜酸性細胞瘤 2例,未分化癌 2例,畸胎瘤 1例。隨訪 3個月至 2年,因其他原因死亡 1例,失訪 2例,肺轉移 1例,無穿刺孔種植轉移。

3 討論

一般認為腎腫瘤直徑應 ＜5 cm,當腫瘤局限于 Gerota's筋膜內(nèi)時,無論大小均可施行腹腔鏡下腎癌根治術[1]。本組所選擇的腹腔鏡下腎癌根治術的腫瘤大小為 2.0～8.0 cm,腫瘤臨床分期為 T1～T3a,其中 T3a期 2例,術后均取得較好療效。若腎腫瘤體積＞8 cm,會增加后腹腔鏡手術的難度,但體積不是唯一決定是否能行腹腔鏡手術的標準,還應該考慮腫瘤與周圍組織和器官的粘連程度,尤其是否靠近腎門等因素,當腫瘤浸潤周圍組織與臟器時應選擇開放手術;另外,患側有手術史可大大增加手術的難度,肥胖患者需要較高的腹腔鏡操作技術和熟練程度。

后腹腔鏡腎癌根治性切除術的主要并發(fā)癥是腎血管撕裂出血、腹膜及腹腔臟器損傷。本組中有 1例因在分離腎蒂中損傷腎靜脈而引起出血轉為開放行手術。2例在建立腹腔鏡通道時損傷,術中給予修補回復其完整性。2例出現(xiàn)皮下氣腫,及時局部濕敷后逐漸消去。僅 1例肺部出現(xiàn)轉移灶,無穿刺孔種植轉移,可能與病例選擇分期較低,失訪病例較多有關。此外國內(nèi)外還有很多關于術后肩疼,高碳酸血癥,副腎動脈出血,腔靜脈損傷,胰尾漏,種植性轉移的報告。

[1]Andrew JP,Yan Y,Jaime L,et al.Long-term follow up after laparoscopic radical nephrectomy.Urol,2002,167:1257-1262.