胡淑芳

異位妊娠也稱宮外孕，是孕卵著床在子宮腔外的異常妊娠過程。是婦科臨床常見的急腹癥，破裂后表現(xiàn)為急性劇烈腹痛，反復(fù)發(fā)作，陰道出血，以至休克。盡早的作出明確診斷，具有重要的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 資料 選擇2008年1月至2009年12月均在我院診斷治療的異位妊娠患者106例，年齡18～44歲，平均31歲，其中有停經(jīng)史者68例，停經(jīng)時(shí)間30～60 d，尿HCG陽性52例，弱陽性47例，陰性7例，不同程度的下腹痛75例，陰道不規(guī)則出血46例。

1.2 使用儀器 GE-LOGIQ 5型彩色多普勒超聲診斷儀，腹探頭頻率3.5 MHz，陰道探頭頻率7.5 MHz。

1.3 方法 囑患者排尿后取膀胱截石位，經(jīng)陰道超聲檢查，首先行子宮，附件常規(guī)檢查，獲取二維灰階圖像和彩色多普勒頻譜，觀察宮內(nèi)子宮內(nèi)膜厚度，有無妊娠囊，附件區(qū)有無包塊及包塊大小，邊界，內(nèi)部回聲，包塊內(nèi)有無妊娠囊及其囊內(nèi)有無胎芽、心管搏動(dòng)及卵黃囊等妊娠結(jié)構(gòu)，觀察有無盆腔積液。在清晰顯示二維圖像的基礎(chǔ)上，運(yùn)用彩色多普勒頻譜觀察包塊的滋養(yǎng)層周圍血流，根據(jù)圖像特征，超聲診斷為早期異位妊娠。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 異位妊娠106例均經(jīng)過保守治療和手術(shù)證實(shí)，經(jīng)過陰道超聲確診99例，占93.4%。7例報(bào)告為盆腔混合性包塊(性質(zhì)不明)。106例異位妊娠中，輸卵管妊娠101例，子宮角妊娠1例，殘角子宮妊娠1例，宮頸部妊娠1例，卵巢妊娠1例，腹腔妊娠1例。

2.2 聲像圖表現(xiàn)

2.2.1 輸卵管妊娠聲像圖表現(xiàn) 從聲像圖上分為環(huán)狀型和非特異性包塊。環(huán)狀型29例，非特異性包塊67例。環(huán)狀型聲像圖表現(xiàn):經(jīng)陰道檢查在子宮旁或卵巢旁發(fā)現(xiàn)形態(tài)較規(guī)則、邊界尚清晰、周邊有較厚的高回聲環(huán)，環(huán)中心為無回聲。在妊娠囊一側(cè)的外側(cè)壁可見半環(huán)狀彩色血流信號(hào)。頻譜形態(tài)為單相或雙相的雙峰形增寬而持續(xù)存在的高舒張期連續(xù)性動(dòng)脈頻譜，為典型的異位妊娠滋養(yǎng)動(dòng)脈血流頻譜。其中21例妊娠囊內(nèi)發(fā)現(xiàn)胎芽，8例可見原始心管搏動(dòng)。非特異性包塊的聲像圖表現(xiàn)者67例，其中22例是實(shí)性為主的混合性包塊，23例是實(shí)性包塊，聲像圖表現(xiàn)為子宮周圍探及異?；芈晥F(tuán)塊，子宮直腸窩或子宮周圍可見積液。其中53例探及典型的異位妊娠滋養(yǎng)動(dòng)脈血流頻譜，14例附件包塊內(nèi)探及單相、雙相或復(fù)雜怪異頻譜［1］，101例輸卵管妊娠患者均表現(xiàn)為內(nèi)膜增厚，多在8～12 mm之間，內(nèi)未探及滋養(yǎng)層周圍血流信號(hào)。

2.2.2 宮角妊娠聲像圖 在子宮角處出現(xiàn)胎囊回聲，胎囊周圍可見肌層很薄，胎盤著床處可見血流信號(hào)。

2.2.3 宮頸部妊娠聲像圖表現(xiàn) 子宮稍微增大，宮內(nèi)回聲稍增多，子宮腔內(nèi)無妊娠囊回聲，在宮頸縱切或橫切聲像圖上均可見妊娠囊。

2.2.4 殘角子宮妊娠聲像圖表現(xiàn) 子宮輕度增大，宮腔有厚蛻膜回聲，在子宮旁可見類圓形包塊，其外包以薄而完好的肌層，其內(nèi)可見類圓形無回聲區(qū)，無回聲區(qū)內(nèi)有時(shí)可見胎芽。

2.2.5 卵巢妊娠聲像圖表現(xiàn) 子宮略增大，有較厚蛻膜，卵巢內(nèi)有中高回聲團(tuán)塊，周邊部分為高回聲，內(nèi)有小囊，有的可見胎芽反射，彩色多普勒顯示包塊周邊的低阻力血流信號(hào)。

2.2.6 腹腔妊娠聲像圖 腹腔內(nèi)可見胎兒結(jié)構(gòu)及羊水暗區(qū)，胎盤圖像，并可見胎心搏動(dòng)及胎兒肢體活動(dòng)，胎體與母體腹壁很近，腹腔內(nèi)胎兒偏向一側(cè)，姿勢(shì)異常。

3 討論

在異位妊娠中95%為輸卵管妊娠，其余5%發(fā)生在宮頸部、卵巢、腹腔等部位，因其臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，在不同時(shí)期有不同的臨床表現(xiàn)和體征，聲像圖也隨之變化，診斷有一定的難度。總結(jié)歸納并熟悉未破裂異位妊娠的特點(diǎn)，可提高對(duì)該病的診斷率。

3.1 異位妊娠的診斷標(biāo)準(zhǔn) ①近期有停經(jīng)史，尿妊娠試驗(yàn)陽性或弱陽性，有無腹痛史;②陰道超聲檢查可見盆腔包塊為實(shí)性或囊實(shí)性，可伴子宮直腸陷凹或子宮周圍積液，若包塊內(nèi)見胎芽及胎心搏動(dòng)即可確診;③超聲見子宮略增大飽滿，內(nèi)可見較厚的蛻膜，其內(nèi)無妊娠囊或有假孕囊［2］，假孕囊的出現(xiàn)常使檢查放松對(duì)異位妊娠的警惕。真假妊娠囊的鑒別要點(diǎn):真妊娠囊位于宮腔線的一側(cè)，子宮內(nèi)膜內(nèi)，呈“雙環(huán)征”，與宮頸管不通。

3.2 宮外孕的鑒別診斷 ①宮內(nèi)孕流產(chǎn):有停經(jīng)史、腹正中陣發(fā)性墜痛，尿HCG陽性，超聲檢查宮內(nèi)存在妊娠囊時(shí)，易于鑒別，但在完全流產(chǎn)宮內(nèi)無孕囊時(shí)，需要觀察盆腔是否有腫塊存在，大多數(shù)能與宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)鑒別;②黃體囊腫或破裂:無閉經(jīng)史，尿妊娠試驗(yàn)呈陰性。黃體囊腫為邊界不清的不陰則片狀無回聲，無囊壁結(jié)構(gòu);黃體破裂時(shí)有腹痛，且多發(fā)生在月經(jīng)之前的黃體期;③附件腫瘤扭轉(zhuǎn):部分帶蒂的附件區(qū)腫塊扭轉(zhuǎn)時(shí)可有急性腹痛，超聲探測無子宮增大，可見子宮直腸窩內(nèi)或腫塊周圍積液，結(jié)合無閉經(jīng)史，尿妊娠試驗(yàn)陰性，多數(shù)可以鑒別［3］;④宮頸部妊娠應(yīng)與流產(chǎn)至宮頸管內(nèi)相鑒別:重點(diǎn)觀察宮頸管內(nèi)口閉合或開放，囊周圍血供情況;⑤盆腔炎性包塊:本文中7例報(bào)告為盆腔包塊(性質(zhì)不明)而未能明確診斷為宮外孕的情況均為超聲圖像呈非特異性包塊，無明確停經(jīng)史，尿妊娠試驗(yàn)為陰性，包塊內(nèi)部及周圍未見典型滋養(yǎng)血流信號(hào)，酷似盆腔炎性包塊。

3.3 陰道超聲檢查，探頭頻率高，分辨率強(qiáng)，不受肥胖及腸氣干擾，可清晰地反映宮腔內(nèi)子宮旁及卵巢的細(xì)微結(jié)構(gòu)，更能準(zhǔn)確地診斷早期異位妊娠。使檢出更小更早的異位妊娠成為可能，使臨床醫(yī)生有更多的機(jī)會(huì)為患者實(shí)施保守治療。因此，陰道彩色多普勒超聲檢查是早期診斷異位妊娠的首選方法。

［1］張瓊，李雪蕾.彩色多普勒能量圖診斷未破裂型異位妊娠，中國超聲診斷雜志，2003，4(5):391.

［2］樂杰.婦產(chǎn)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社出版，2007:104-110.

［3］周永昌.超聲醫(yī)學(xué).科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2002:1827-1860.