劉麗萍 魏淑奇

妊娠期糖尿病(GDM)指在妊娠過程中初次發(fā)現(xiàn)的任何程度的糖耐量異常。不包括妊娠前已知的糖尿病患者［1］。近年來，隨著對GDM的認(rèn)識和重視，以及孕期血糖篩查的開展，GDM的發(fā)病率有上升的趨勢。妊娠期糖尿病嚴(yán)重威脅母嬰的健康，因此，早期診斷和治療，適時(shí)終止妊娠，對降低孕婦妊娠期并發(fā)癥，降低圍生兒死亡是十分重要的?，F(xiàn)對30例妊娠期糖尿病孕婦做一個(gè)系統(tǒng)的回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月至2009年12月，在長春市中心醫(yī)院及長春市婦產(chǎn)醫(yī)院，診斷為妊娠糖尿病30例。年齡最小21歲，最大36歲，平均28歲;初孕婦28例，經(jīng)產(chǎn)婦1例;高齡孕婦8例;孕前均無糖尿病史;有糖尿病家族史者15例。發(fā)現(xiàn)時(shí)間:孕22周1例，24周4例，26周5例，28周5例，29周6例，30周2例，32周3例，34周4例。有明顯口渴、多飲、多尿者5例，其中3例發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒。無癥狀，因常規(guī)篩查發(fā)現(xiàn)糖尿病者25例。發(fā)生妊高征、子癇1例。羊水過多5例。剖腹產(chǎn)24例，順產(chǎn)6例。胎死宮內(nèi)2例，新生兒存活28例，其中早產(chǎn)1例。巨大胎兒4例。有不良生育史(包括自然流產(chǎn)、死胎)1例。

1.2 方法 診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］:凡妊娠期2次空腹血糖大于等于5.8 mmol/L，或妊娠24～28周進(jìn)行50 g葡萄糖篩查試驗(yàn)，1小時(shí)血糖大于等于7.8 mmol/L，應(yīng)進(jìn)行100 g葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)，空腹血糖大于等于5.8 mmol/L(105 mg/dl)，1 h血糖大于等于10.6 mmol/L(190 mg/dl)，2 h血糖大于等于9.2 mmol/L(165 mg/dl)，3 h血糖大于等于8.1 mmol/L(145 mg/dl)，其中有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上達(dá)到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)，可診斷妊娠糖尿病。診斷一旦確立，立即給予控制飲食、運(yùn)動治療，必要時(shí)應(yīng)用胰島素治療，密切監(jiān)測血糖，不采用尿糖檢驗(yàn)作為觀察指標(biāo)。血糖控制標(biāo)準(zhǔn):空腹小于等于5.8 mmol/L(105 mg/dl)，餐后2 h血糖小于等于6.7 mmol/L(120 mg/dl)。

1.2.1 飲食療法 為給孕婦及胎兒提供充足的營養(yǎng)，要合理控制總熱量。即使肥胖的妊娠糖尿病患者也不考慮妊娠期降低體重，避免產(chǎn)生饑餓性酮癥。一般采用孕婦標(biāo)準(zhǔn)體重計(jì)算熱量，總熱量為146 Kj/(kg·d)，其中碳水化合物占總熱量的50% ～60%，蛋白質(zhì)為1.5 g/(kg·d)，脂肪約占總熱量的30%。每日分餐為4～6餐。

1.2.2 運(yùn)動療法 妊娠糖尿病患者餐后適當(dāng)運(yùn)動，可提高機(jī)體對胰島素敏感性，有利于降低血糖。運(yùn)動時(shí)間不宜太長，一般20～30 min，運(yùn)動強(qiáng)度不宜過大，避免進(jìn)行劇烈的運(yùn)動，可選擇散步等。血糖大于16.8 mmol/l，或先兆早產(chǎn)，或者合并其他嚴(yán)重并發(fā)癥者不適于進(jìn)行運(yùn)動。

1.2.3 藥物療法 血糖未達(dá)標(biāo)者采用胰島素治療，5例患者選擇三餐前，皮下注射短效基因重組人胰島素，睡前皮下注射中效基因重組人胰島素，1例患者選擇長期佩戴胰島素泵。具體用法:一般中效胰島素的量約占全日胰島素治療用量的30% ～50%，其余50% ～70%的胰島素用量，合理分配給三餐前短效胰島素。孕期胰島素用量隨妊娠周數(shù)的增長而增加，平均胰島素用量［3］:孕早期為 0.7 ～0.8 u/(kg·d)，孕中期為0.8～1 u/(kg·d)，孕晚期為0.9～1.2 u/(kg·d)。具體應(yīng)根據(jù)患者三餐前、三餐后2 h、睡前血糖進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。避免發(fā)生低血糖及酮癥。同時(shí)加強(qiáng)孕期監(jiān)護(hù)。妊娠20～22周超聲檢查胎兒心血管和神經(jīng)管系統(tǒng)，除外胎兒嚴(yán)重畸形。妊娠28周后，每4周復(fù)查1次超聲，監(jiān)測胎兒發(fā)育和羊水情況，觀察有無巨大兒、胎兒宮內(nèi)窘迫、胎死宮內(nèi)等。孕36周左右提前入院觀察，通常孕36周前早產(chǎn)嬰兒死亡率較高，38周后胎兒宮內(nèi)死亡率增高，因此主張選擇孕36～38周引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)。

2 結(jié)果

22例妊娠糖尿病患者通過飲食控制加運(yùn)動，5例應(yīng)用4次胰島素皮下注射、1例應(yīng)用胰島素泵治療，血糖控制理想。上述28例患者中，24例剖腹產(chǎn)、4例順產(chǎn)，新生兒均存活，巨大胎兒4例。產(chǎn)后2例患者胰島素劑量減少1/2～2/3，其余患者均未應(yīng)用降糖藥。這其中1例，25歲，為經(jīng)產(chǎn)婦，既往自然流產(chǎn)1次，孕34周時(shí)死胎2次，無糖尿病家族史。此次于孕22周時(shí)，出現(xiàn)口渴、多飲、多尿，診斷妊娠糖尿病、糖尿病酮癥酸中毒，給予4次胰島素皮下注射，血糖達(dá)標(biāo)。孕33周時(shí)，有輕度子癇、妊娠高血壓而入院監(jiān)護(hù)，孕36周，剖腹產(chǎn)。產(chǎn)后孕婦血糖正常，胎兒正常。

另2例患者，1例年僅21歲，初產(chǎn)婦，無糖尿病家族史，妊娠24周時(shí)化驗(yàn)空腹血糖12 mmol/l，診斷妊娠糖尿病，控制飲食后1周，復(fù)查血糖正常，此后未監(jiān)測，未控制飲食。孕27周時(shí)出現(xiàn)口渴、多飲、多尿，未診治，孕29周時(shí)發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒昏迷、胎死宮內(nèi)。分娩后，口服拜糖蘋控制血糖。1例，26歲，初產(chǎn)婦，無糖尿病家族史，孕29周出現(xiàn)口渴、多飲、多尿癥狀，未診治，孕30周時(shí)發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒昏迷、胎死宮內(nèi)。分娩后血糖正常。

3 討論

近年來妊娠期糖尿病發(fā)病率增加，妊娠糖尿病對孕婦及胎兒均有復(fù)雜的相互影響。胎兒畸形、流產(chǎn)、死產(chǎn)、巨大胎兒、妊娠期高血壓、酮癥酸中毒等患病率和病死率均明顯升高，給孕婦和胎兒帶來不利影響。因此早期診斷和治療，可降低孕婦母兒并發(fā)癥。本文中多數(shù)患者為常規(guī)篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)妊娠糖尿病，多數(shù)不需用藥，少數(shù)接受胰島素治療。即使發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒者，接受合理治療及監(jiān)護(hù)后，胎兒正常，孕婦平安。通過本文，我們也看到，無糖尿病家族史，年齡小于25歲，最早21歲即可發(fā)病，孕22周時(shí)也可發(fā)生妊娠糖尿病、糖尿病酮癥酸中毒。另外，胎兒先天畸形危險(xiǎn)性最大的時(shí)期是受孕7周內(nèi)或停經(jīng)9周前。所以我們認(rèn)為，對有懷孕愿望的婦女及妊娠早期的孕婦，常規(guī)化驗(yàn)空腹及餐后血糖，也很有必要。妊娠糖尿病，除了帶來不良妊娠結(jié)局外，還有2個(gè)重要問題:①妊娠糖尿病婦女，將來發(fā)生糖尿病的可能性明顯升高;②妊娠糖尿病的孩子，將來發(fā)生糖尿病的機(jī)率明顯上升。因此，加強(qiáng)糖尿病宣教，產(chǎn)后跟蹤隨訪妊娠糖尿病患者，也非常必要。本文中，對需要用藥治療的糖尿病患者，我們給予胰島素治療，目前國外已將二甲雙胍、格列本脲及短效胰島素類似物列入可使用藥物，但國內(nèi)還沒有允許。對此，我們可繼續(xù)關(guān)注國外的相關(guān)臨床資料。

［1］程樺.內(nèi)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2008:770-793.

［2］樂杰.婦產(chǎn)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2005:159-161.

［3］李玲.妊娠合并糖尿病治療.中華糖尿病雜志，2009，11，(1):33-35.