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外傷后急性腦腫脹是一種嚴(yán)重的腦外傷表現(xiàn)，臨床發(fā)展過程迅速，患者往往于短期內(nèi)死于顱內(nèi)高壓，我科自2004年6月至2009年12月對48例外傷后出現(xiàn)急性腦腫脹的患者采取早期手術(shù)充分減壓，術(shù)后綜合治療取得一定效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 全部48例患者，男35例，女13例，年齡10～70歲，平均45歲。車禍傷32例，墜落傷8例，打擊傷5例，其他3例。

1.2 臨床表現(xiàn) 入院患者均有顱內(nèi)壓增高體征，GCS評分3～5分16例，6～8分30例，9～12分2例。傷后均有不同程度的意識障礙，單側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大。患者均于傷后24 h內(nèi)行急診頭顱CT檢查:大部分病例表現(xiàn)大腦雙側(cè)半球彌漫性腫脹，腦室受壓變小，基底池變小或消失，中線無明顯移位。18例合并少量硬膜外血腫或薄層硬膜下血腫，22例合并蛛網(wǎng)膜下腔出血、廣泛腦挫裂傷。8例以一側(cè)腦腫脹為主，中線移位≥0.8 cm合并少量硬膜下血腫。中線移位程度和血腫量不成正比。

1.3 治療方法

1.3.1 手術(shù) 手術(shù)指征:①GCS＜6分;②單側(cè)小腦幕切劑疝;③開放性顱腦損傷;④ACHS，伴有或不伴有硬膜外血腫，硬膜下血腫或腦挫裂傷，中線移位≥1cm;⑤ 經(jīng)20%甘露醇+速尿等脫水降顱壓治療后病情進(jìn)行性加重，GSC評分增加者。手術(shù)方法:標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱，去骨瓣，咬出蝶骨嵴，最好平顱底，硬膜懸吊固定，根據(jù)血腫部位切一小口或多點(diǎn)網(wǎng)狀切開硬膜清除血腫，待顱內(nèi)壓下降后方可充分剪開硬膜，這樣可以有效防止惡性腦膨出。術(shù)中若出現(xiàn)急性腦膨出時加強(qiáng)脫水降顱壓并采取控制收縮壓和靜脈推注流噴妥鈉或用呼吸機(jī)人工過度換氣等方法來降低顱內(nèi)壓和緩解腦血管的急性擴(kuò)張。應(yīng)清除血腫和失活腦組織。術(shù)后患者15°～30°半臥位，以利于靜脈回流，減輕腦水腫。

1.3.2 綜合治療:①保持呼吸道通暢，維持氧飽和。對于重癥患者早行氣管切開保持通氣;②亞低溫應(yīng)用;③降顱壓治療;④常規(guī)治療:激素、止血、抗感染、催醒等，早期亦可應(yīng)用腦神經(jīng)保護(hù)劑。

2 結(jié)果

48例患者中存活35例(73%)。按GOS標(biāo)準(zhǔn)恢復(fù)良好 /輕殘17例，重殘10例，植物生存6例;死亡15例(31.2%)。

3 討論

外傷后急性腦腫脹又稱彌漫性腦腫脹(DBS)或創(chuàng)傷性腦腫脹(TBS)，是指外傷后數(shù)小時內(nèi)(一般4～14 h)腦組織廣泛腫脹，是在嚴(yán)重腦挫裂傷或廣泛性腦損傷之后所發(fā)生的急性繼發(fā)損害，發(fā)生率為10.5% ～29%，以青少年多見。常于傷后2～4 h或稍長時間內(nèi)出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)腦組織廣泛腫脹，病情惡化迅速，處理困難，往往于短期內(nèi)死于不能遏制的顱內(nèi)高壓，死亡率高達(dá)87.2%［1］。腦腫脹發(fā)生的機(jī)制目前較為普遍的觀點(diǎn)是，外傷過程中，尤其是旋轉(zhuǎn)性外力產(chǎn)生的剪切力，作用于橋腦藍(lán)斑、中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、丘腦和下丘腦等血管運(yùn)動中樞，導(dǎo)致腦血管自動調(diào)節(jié)功能麻痹而致腦血管擴(kuò)張，腦血容量增加，從而致腦組織膨脹，體積增大［2］。外傷后急性腦腫脹的直觀診斷:主要依靠CT、MRI等影像學(xué)。CT掃描顯示腫脹的腦白質(zhì)CT值低于正?；虻扔谡?，腦室、腦池受壓呈縫隙狀或消失。另經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)測定腦血流量有明顯增加。

外傷后急性腦腫脹患者病情發(fā)展十分迅速，而且一旦進(jìn)入病程后期，顱內(nèi)壓急劇增高，腦灌注壓下降，靜脈回流受阻，靜脈壓增高，矢狀竇、橫竇受壓，這些又加重腦腫脹，引起惡性循環(huán)，晚期患者治療十分困難［3］。對上述病例的臨床治療療效綜合分析來看，對診斷及手術(shù)指征明確的患者及早手術(shù)，充分減壓，可有效改善腦腫脹后腦缺血、腦缺氧的不可逆損害，從而相應(yīng)提高患者的生存率和生存質(zhì)量。暫無手術(shù)指征的，應(yīng)做好術(shù)前準(zhǔn)備，一旦需要，可立即手術(shù)。手術(shù)應(yīng)以減壓為主要目的，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓是有效的方法。大骨瓣開顱能充分的止血和對腦干有側(cè)向減壓的作用，且切開硬膜后可按術(shù)中腦腫脹的程度取顳肌筋膜或帽狀腱膜或人工硬膜減張縫合，相應(yīng)擴(kuò)大硬膜腔達(dá)到充分外減壓效果，有效地減少減壓窗腦組織的嵌頓［3］。對于合并有硬膜外/下血腫，腦挫裂傷者，術(shù)中應(yīng)盡可能徹底清除血腫及挫傷壞死的腦組織。術(shù)中如何控制急性腦膨出是提高手術(shù)療效的關(guān)鍵。對術(shù)中出現(xiàn)的急性腦膨出，應(yīng)行術(shù)中CT或B超檢查明確同側(cè)或?qū)?cè)有無血腫，若無血腫或血腫清除后腦膨出仍不能消除，可在常規(guī)使用過度通氣和脫水劑的同時，控制動脈收縮壓以緩解腦血管的急性擴(kuò)張。收縮壓維持在60～90 mm Hg約2～4 min后再恢復(fù)至血壓的原有水平，如此反復(fù)數(shù)次直至腦血管自動調(diào)節(jié)功能恢復(fù)。血壓控制時間不能過長，以免發(fā)生腦缺氧［4］。術(shù)后保持呼吸道通暢，維持動脈血氧分壓＞95%;亞低溫治療，減少腦細(xì)胞代謝，減少耗氧量;全面合理的營養(yǎng)支持;預(yù)防并及時處理各種并發(fā)癥等同樣是提高救治成功率和生存質(zhì)量的關(guān)鍵。

［1］王忠誠.神經(jīng)外科學(xué).湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005.

［2］董吉榮，江基堯，朱誠，等 重度顱腦損傷中急性腦膨出原因防治.中華神經(jīng)外科雜志，1999，15(1):4-6.

［3］王海丹，沈偉俊，江煥新，等.重型顱腦損傷急性腦腫脹治療的探討.中華現(xiàn)代外科學(xué)雜志，2006，3(8):712-714.

［4］張生榮.外傷后急性腦腫脹38例治療體會.中國藥物與臨床雜志，2009，7(9):69-71.