佘恒 胡洪良 沈衛(wèi)軍 王恒 王戰(zhàn)磊 王勇

拇手指末節(jié)毀損傷臨床多見，由于離斷組織毀損，無法再植，臨床多行殘端修整及各種皮瓣移植手術(shù)修復(fù)，外形及功能均欠佳。自2001年7月至2009年3月我們行急診足趾移植再造拇手指末節(jié)12例15指，再造指外形及功能滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共12例，男9例，女3例;年齡16～35歲，平均23歲。致傷原因;沖床擠壓傷5例，重物砸傷3例，封口機(jī)熱軋傷2例，三角帶絞傷2例。損傷指;拇指7例，示指4例，中指3例，環(huán)指1例，其中2人為多指損傷。移植趾選擇;踇趾末節(jié)7例，第2趾5例，第3趾3例。所有損傷指毀損平面均為末節(jié)，損傷距修復(fù)時(shí)間為2～11 h。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)于急診臂叢及硬外阻滯麻醉下進(jìn)行。首先行患手清創(chuàng)，珍惜健康組織，血管、神經(jīng)的清創(chuàng)應(yīng)在顯微鏡下進(jìn)行，同時(shí)對(duì)肌腱、骨骼斷端徹底清創(chuàng);拇指再造切取同側(cè)踇趾，示、中、環(huán)指再造切取第2、3趾中、末節(jié)移植再造。足部按設(shè)計(jì)線切開皮膚、皮下組織，趾背靜脈，雙側(cè)趾底動(dòng)脈、神經(jīng)，切斷屈、伸趾肌腱，在適當(dāng)部位截骨、斷蒂。按設(shè)計(jì)方案將足趾移植到傷手指殘端上，進(jìn)行趾骨-指骨克氏針內(nèi)固定，位于遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)平面則予關(guān)節(jié)融合。通過開放隧道將血管蒂引至指背和雙側(cè)指固有動(dòng)脈處。血管神經(jīng)吻合方式:雙側(cè)指固有動(dòng)脈-趾底固有動(dòng)脈、另一趾的足背動(dòng)脈吻合于前者足底深支或橈動(dòng)脈深支遠(yuǎn)端，指背靜脈-趾背靜脈，雙側(cè)指固有神經(jīng)-趾底固有神經(jīng)，縫皮。足趾創(chuàng)面直接予殘端修整。

2 結(jié)果

12例15指再造手指全部成活，術(shù)后隨訪0.5～5年，再造拇指手指末節(jié)紅潤(rùn)，外形滿意，指腹兩點(diǎn)辨別覺為6～8 mm。自指間關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)再造指指間關(guān)節(jié)活動(dòng)度屈伸正常，供區(qū)無不適感，負(fù)重行走正常。按中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)［1］:優(yōu)11例、良3例、可1例。

3 討論

3.1 急診再造的必要性和重要性 拇手指末節(jié)損傷，患指失能較少，但對(duì)手部整體外形影響較大，尤其是未婚青年，指缺損對(duì)其心理影響較大，嚴(yán)重影響日常交際和工作。故末節(jié)指毀損傷，只要患者意愿強(qiáng)烈，均應(yīng)予以再造。指體損傷后24 h內(nèi)，局部解剖層次清晰，組織腫脹程度輕，易于辨認(rèn)游離及修復(fù)。同時(shí)殘存組織可為修復(fù)提供較大幫助，從而減少供區(qū)損傷。徹底細(xì)致的顯微外科清創(chuàng)可使創(chuàng)面一期愈合，顯著降低感染率。術(shù)后可早期開展功能鍛煉，從而使患指能夠得到較佳的功能康復(fù)。拇手指末節(jié)毀損急診一期再造，術(shù)后患指功能及外形恢復(fù)較佳，尤其是拇指末節(jié)的足踇趾末節(jié)移植再造，外形逼真，神經(jīng)功能恢復(fù)良好。在獲得最佳治療效果的同時(shí)，急診再造大大縮短治療時(shí)間，同時(shí)降低了整體治療費(fèi)用。

3.2 手術(shù)注意事項(xiàng) 為了獲得良好的修復(fù)效果，手術(shù)應(yīng)注意以下事項(xiàng):①為保證再造指順利成活，應(yīng)盡可能多吻合血管，本組病例由于再造平面位于手指遠(yuǎn)端，足趾切取平面亦靠近遠(yuǎn)端，故可切取雙側(cè)趾足底固有動(dòng)脈移植，血管蒂無需過長(zhǎng)，可位于離斷平面或稍靠近端平面。靜脈切取為方便吻合，可略向近端背側(cè)游離長(zhǎng)約1～2 cm，動(dòng)靜脈修復(fù)比例為1:1或者1:1.5。同時(shí)切取雙側(cè)趾底固有神經(jīng)移植，可獲得較佳神經(jīng)功能恢復(fù);②損傷平面位于遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)，可直接行趾-指骨克氏針固定。位于遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)平面，則可予指間關(guān)節(jié)融合。由于遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)融合后患指功能影響較小，故仍可獲得較好外形和功能的修復(fù)。供區(qū)直接行殘端修整，因?yàn)榍腥∽阒航M織較少，顧供區(qū)功能幾無影響;③踇趾末節(jié)移植，切取后直接咬除矢、冠面約1/2趾骨，同時(shí)修整脛側(cè)皮下脂肪，一期塑形再造，外形完美［2］。2、3趾再造后存在指腹尖鈍、指甲較小的缺陷，可予二期梭形指腹皮膚切除及甲床擴(kuò)大矯形，手術(shù)于門診指根阻滯下施行，可較短時(shí)間獲得滿意的外形修復(fù);④所有手術(shù)操作步驟應(yīng)力爭(zhēng)均在顯微鏡下實(shí)施，細(xì)致的清創(chuàng)，精確的小血管吻合和術(shù)后仔細(xì)觀察護(hù)理，發(fā)現(xiàn)血管危象時(shí)及時(shí)探查，是保證再造指成活的關(guān)鍵所在。術(shù)后早期開展功能鍛煉，可獲得滿意的功能康復(fù)。

［1］潘達(dá)德，顧玉東，侍德，等.中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn).中華手外科雜志，2000，16(3):131-133.

［2］程國(guó)良.不同形式的足趾移植拇、手指再造與修復(fù).中華顯微外科雜志，2002，25(1):8-9.