楊強(qiáng)

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid SAH)最常見的病因，病死率、致殘率均較高。本文對近年來手術(shù)治療的120例報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組120例，其中男95例，女25例，年齡26～71歲，病程1～30 d。臨床均以自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血起病，表現(xiàn)為頭痛，惡心嘔吐，明顯的腦膜刺激征。不同程度的意識(shí)障礙85例，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹56例，肢體偏癱21例。術(shù)前Hunt-Hess分級Ⅰ級26例，Ⅱ級85例，Ⅲ級3例，Ⅳ級9例。

1.2 影像學(xué)檢查 均行CT掃描表現(xiàn)為自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。其中基底池及鞍上池出血82例?？v裂出血15例。腦內(nèi)血腫23例。82例行急診3D-CTA檢查確診，15例行MRA檢查確診。23例先行3D-CTA檢查可疑后，再行DSA檢查而確診。

1.3 動(dòng)脈瘤部位和大小 本組120例中，后交通動(dòng)脈瘤69例，前交通動(dòng)脈瘤31例，大腦中動(dòng)脈瘤20例。動(dòng)脈瘤大小:10～15 mm 60例，15～25 mm 42例，＞25 mm 12例，6例為寬頸動(dòng)脈瘤。

1.4 手術(shù)方法 本組均采用翼點(diǎn)入路，在氣管插管全麻控制血壓下進(jìn)行。在顯微鏡下解剖外側(cè)裂池放出腦脊液。然后繼續(xù)解剖視交叉池;頸動(dòng)脈池;終板池等。充分釋放腦脊液，讓腦組織回縮。解剖出載瘤動(dòng)脈及動(dòng)脈瘤。由于瘤周的血管解剖復(fù)雜，因此找到動(dòng)脈瘤后必須仔細(xì)解剖周圍的血管、神經(jīng)，在瘤頸暴露清晰的情況下予以夾閉。

2 結(jié)果

按良好(出院時(shí)除動(dòng)眼神經(jīng)癱未恢復(fù)外沒有其他神經(jīng)功能障礙，生活能自理)，輕殘(生活能自理但遺留神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征)，重殘(生活不能自理)和死亡分為4級。近期效果以出院時(shí)的情況為準(zhǔn)，120例中良好97例，輕殘12例，重殘7例，死亡4例。

3 討論

3.1 手術(shù)時(shí)機(jī) 顱內(nèi)出血急性期的患者，雖然出血和腦水腫增加了手術(shù)暴露的難度，但不是手術(shù)的絕對禁忌證。術(shù)前常規(guī)行腰大池引流，術(shù)中過度通氣或用甘露醇，多能使顱壓下降，再配合充分解剖腦池放出腦脊液，可順利暴露動(dòng)脈瘤。對Hunt-Hess分級Ⅰ～Ⅱ級的患者盡可能在蛛網(wǎng)膜下腔出血后3 d內(nèi)手術(shù)，此類患者盡早手術(shù)可避免再破裂;Ⅲ～Ⅳ級的患者在入院后在數(shù)小時(shí)或1～3 d內(nèi)病情明顯好轉(zhuǎn)者，應(yīng)及時(shí)手術(shù)，可以獲得良好的療效。3 d后特別是1～2周后仍無改善者，預(yù)后不良，不易選擇手術(shù)。

3.2 手術(shù)處理 顯微外科手術(shù)目的在于微侵襲、低損傷。采取翼點(diǎn)入路，能得到一個(gè)短而直的視線。同時(shí)磨平蝶骨嵴，術(shù)中依次銳性解剖外側(cè)裂池;視交叉池;頸內(nèi)動(dòng)脈池;終板池等。充分釋放腦脊液;回縮腦組織，更好地暴露術(shù)野。避免過分牽拉腦組織而引起動(dòng)脈瘤破裂和腦組織的牽拉傷，造成術(shù)后腦水腫;仔細(xì)分離暴露整個(gè)動(dòng)脈瘤頸部是手術(shù)成功的關(guān)鍵。術(shù)中采取逆行分離的方法暴露動(dòng)脈瘤，即載瘤動(dòng)脈近端-遠(yuǎn)端-動(dòng)脈瘤頸部。松解了蛛網(wǎng)膜條索對腦組織的牽拉，一旦動(dòng)脈瘤破裂出血，又可放置臨時(shí)動(dòng)脈瘤夾阻斷血流

3.3 術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂及其處理 為避免術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂出血:麻醉誘導(dǎo)期保持血壓平穩(wěn)，分離和夾閉時(shí)控制性低血壓是防止和處理破裂的主要措施;對于伴有顱內(nèi)血腫的動(dòng)脈瘤不要急于清除，否則會(huì)造成動(dòng)脈瘤破裂，對于血腫較大者可部分清除;在暴露瘤頸之前應(yīng)分離出近端的頸內(nèi)動(dòng)脈，已備臨時(shí)阻斷之用，臨時(shí)阻斷時(shí)間勿過長(10 min以內(nèi));術(shù)中常規(guī)準(zhǔn)備兩套吸引器，遇到大出血時(shí)可從容應(yīng)對，一個(gè)吸除積血，一個(gè)尋找出血部位，找到出血部位后，可用棉片放于破口處，以免負(fù)壓加大破口，嚴(yán)禁以各種方法盲目壓迫破口，使血液流向腦底深處的腦池加重腦損傷。

3.4 腦血管痙攣的防治 腦血管痙攣造成腦缺血而引起術(shù)后多發(fā)性腦梗死的發(fā)生。術(shù)前常規(guī)腰穿置管引流血性腦脊液;術(shù)中分離載瘤動(dòng)脈時(shí)盡量減少對其的干擾;手術(shù)時(shí)，盡可能清除腦池內(nèi)積血。動(dòng)脈瘤夾閉后用尼莫同注射液沖洗術(shù)腔和腦池或用罌粟堿棉片貼敷載瘤血管。本組無一例因腦血管痙攣而發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

3.5 動(dòng)眼神經(jīng)麻痹 動(dòng)眼神經(jīng)麻痹是后交通動(dòng)脈瘤常見的臨床表現(xiàn)，受壓時(shí)間越長，其功能越難以恢復(fù)。對于由后交通動(dòng)脈瘤引起的動(dòng)眼神經(jīng)麻痹患者，早期明確診斷及早手術(shù)治療，對術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)極為重要?？傊?，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)最常見的病因，病死率、致殘率均較高，顯微外科手術(shù)目的在于微侵襲、低損傷。精細(xì)的手術(shù)操作是患者康復(fù)的關(guān)鍵。

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