張斌

肱骨近端骨折是一種較常見(jiàn)的骨折類型。隨著社會(huì)的老齡化，肱骨近端骨折的發(fā)生率也逐漸增加。我科2004年10月至2009年12月應(yīng)用鎖定鋼板(LPHP)治療肱骨近端骨折65例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2004年10月至2009年12月期間我院收治的肱骨近端骨折患者共65例，其中男45例，女20例;年齡20～75歲，均為閉合性新鮮骨折。致傷原因:車禍傷30例，墜落傷19例，壓砸傷10例，摔傷6例。骨折類型:根據(jù)Neer分類法2部分骨折15例、3部分30例、4部分20例;合并肩關(guān)節(jié)脫位及旋轉(zhuǎn)肩袖破裂撕脫4例;X線片示骨質(zhì)疏松5例;傷后至來(lái)診時(shí)間1～4 d。

1.2 手術(shù)方法 患者取仰臥位，患肩墊高，取三角肌與胸大肌間入路，保護(hù)頭靜脈，分離部分三角肌前部肌肉，充分顯露肱骨近端。清除血腫和嵌入軟組織，不要?jiǎng)冸x骨膜予以牽引克氏針橇撥等間接復(fù)位。C型X線機(jī)透視骨折端復(fù)位，用克氏針或二齒復(fù)位鉗臨時(shí)固定對(duì)肩袖的損傷，再于肱骨前外側(cè)用骨膜剝離器作骨膜外剝離，選擇將鎖定鋼板安放于肱骨大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)下0.5 cm，結(jié)節(jié)間溝后緣遠(yuǎn)側(cè)1 cm處固定。用克氏針穿過(guò)縫合孔將鋼板臨時(shí)固定，然后在頭側(cè)用鉆頭導(dǎo)向器進(jìn)行準(zhǔn)確的預(yù)鉆孔用3～4枚鎖定，用3枚鎖定螺絲釘固定。對(duì)三部分和四部分骨折可通過(guò)鋼板用松質(zhì)骨螺絲釘固定。將骨折碎塊及撕裂的肩袖用可吸收縫線通過(guò)鎖定鋼板近端的縫合孔進(jìn)行縫合修補(bǔ)，拔出臨時(shí)固定的克氏針。透視下證實(shí)骨折復(fù)位佳、內(nèi)固定可靠、檢查肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)良好，置負(fù)壓引流管1根。證實(shí)骨折復(fù)位佳、內(nèi)固定可靠、檢查肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)良好后，逐層閉合切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后前臂屈肘90°三角巾懸吊3 d，術(shù)后第1天即開(kāi)始肩關(guān)節(jié)擺動(dòng)鍛煉，2周行肩關(guān)節(jié)上舉鍛煉。術(shù)后4～6周視骨痂生長(zhǎng)情況逐步開(kāi)始主動(dòng)功能鍛煉。術(shù)后每月攝片復(fù)查直至骨折愈合?；颊咭螂殴穷^嚴(yán)重粉碎性骨折，可讓其推遲至3周后肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.4 療效評(píng)定 功能評(píng)定采用Neer評(píng)分，該評(píng)分為100分:疼痛占35分，功能使用情況占30分，活動(dòng)范圍占25分，解剖復(fù)位占10分;90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，＜70分為差。

2 結(jié)果

本組65例均獲隨訪6～20個(gè)月，所有病例均獲得愈合，愈合時(shí)間為6～15周。功能評(píng)定采用Neer評(píng)分，其中優(yōu)37例，良25例，可3例，總的優(yōu)良率為93%。本組無(wú)畸形愈合、感染、肱骨頭壞死、內(nèi)固定松動(dòng)折斷、肩關(guān)節(jié)撞擊癥發(fā)生、骨化性肌炎等。

3 討論

肱骨近端骨折是指包括肱骨外科頸在內(nèi)及其以上部位的骨折，臨床上通用的分型是Neer在Codorman分類基礎(chǔ)上根據(jù)肱骨近端4個(gè)解剖部位(即肱骨頭，大結(jié)節(jié)，小結(jié)節(jié))所確定。如肱骨干及相互之間移位程度來(lái)進(jìn)行分類，Ⅰ型為所有移位＜1 cm，旋轉(zhuǎn)＜45°的骨折;Ⅱ型為兩部分骨折;Ⅲ型即三部分骨折;Ⅳ型為四部分骨折。骨折的正確臨床分型對(duì)肱骨近端骨折治療方法的選擇和預(yù)后的判定有一定的指導(dǎo)意義。

肱骨近端鎖定鋼板是一種全新的內(nèi)固定系統(tǒng)，有以下優(yōu)點(diǎn):鋼板不用塑型，與螺釘形成植入人體內(nèi)的外固定，對(duì)骨折區(qū)血供無(wú)明顯的影響;螺釘與鋼板鎖定，松動(dòng)發(fā)生率低;設(shè)計(jì)有針孔，方便術(shù)中用克氏針臨時(shí)固定，有利于骨折的精確復(fù)位;螺釘與鋼板可產(chǎn)生角度固定作用，對(duì)骨質(zhì)疏松的患者可達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定;術(shù)后早期可以進(jìn)行功能鍛煉，極大地改善了肩關(guān)節(jié)的功能。術(shù)中需注意:盡可能少剝離周圍組織及骨折片上的組織，不需要切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，不用剝離骨膜，最大限度地保護(hù)骨折部位的血運(yùn);正確使用導(dǎo)向器，保證螺釘鎖定準(zhǔn)確，充分發(fā)揮接骨板與螺釘鎖定結(jié)構(gòu)的優(yōu)勢(shì)，避免鎖定結(jié)構(gòu)作用失效、螺釘松動(dòng);鋼板的位置要準(zhǔn)確安放于肱骨大結(jié)節(jié)近端止點(diǎn)頭側(cè)5 mm，結(jié)節(jié)間溝后緣遠(yuǎn)側(cè)10 mm處，近端不能超過(guò)肱骨大結(jié)節(jié)，以保證術(shù)后肩關(guān)節(jié)外展時(shí)不發(fā)生肩峰撞擊;對(duì)骨缺損患者行植骨是非常必要的，可以填塞空腔、支撐骨折端和促進(jìn)骨折修復(fù)，使骨折內(nèi)固定更加牢固;術(shù)中應(yīng)用C型臂X線機(jī)透視觀察，了解手術(shù)情況，避免螺釘突出肱骨頭關(guān)節(jié)面;術(shù)后放置負(fù)壓引流，及時(shí)引流，避免關(guān)節(jié)粘連、僵硬;術(shù)后加強(qiáng)肩關(guān)節(jié)的功能鍛煉。

綜上所述，本組65例肱骨近端骨折患者均采用鎖定鋼板治療達(dá)到了復(fù)位滿意、固定牢固和術(shù)后早期肩關(guān)節(jié)功能鍛煉的目的，表明應(yīng)用鎖定鋼板治療肱骨近端骨折具有固定穩(wěn)定、操作簡(jiǎn)單和血運(yùn)破壞少等許多特有的優(yōu)點(diǎn)，值得臨床應(yīng)用。

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［2］周欣.鎖定鋼板固定治療肱骨近端骨折.實(shí)用骨科雜志，2008，14(7):414.

［3］王邦榮.鎖定接骨板在肱骨近端骨折治療中的應(yīng)用.實(shí)用骨科雜志，2008，14(7):393.