張克俊

左半結(jié)腸癌合并腸梗阻是晚期結(jié)腸癌患者的臨床表現(xiàn)，在臨床實(shí)踐中此類患者的處理多較為棘手。我院自2003年8月至2010年2月對(duì)45例左半結(jié)腸癌并腸梗阻選擇一期吻合術(shù)的患者，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組45例，男25例，女20例，年齡45～90歲。均有典型的梗阻癥狀，均急診行手術(shù)探查確診。腫瘤位于橫結(jié)腸脾曲附近8例，位于降結(jié)腸15例，位于乙狀結(jié)腸22例。病理證實(shí):腺癌30例，未分化癌9例，黏液腺癌6例;按照Duke s分期:B期26例，C期10例，D期9例。患者均有不同程度的乏力、消瘦，多數(shù)伴有血便、黏液便，腹脹，肛門停止排氣、排便等腸梗阻表現(xiàn)，出現(xiàn)梗阻時(shí)間4 h～5 d。

1.2 方法 禁食、胃腸減壓，低壓灌腸等保守治療，并予抗菌、補(bǔ)液、糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，行術(shù)前檢查及術(shù)前準(zhǔn)備。經(jīng)1～3 d保守治療后梗阻癥狀無好轉(zhuǎn)或加重而行急診手術(shù)。探查腹腔后，游離乙狀結(jié)腸及降結(jié)腸，離斷相應(yīng)的血管，于腫瘤下方約5～10 cm處橫斷結(jié)腸，將腫瘤連同近側(cè)腸管一并拖出腹膜外，置于消毒盆內(nèi)，距腫瘤上方約10 cm處切除腫瘤，近端結(jié)腸斷端腸腔內(nèi)置3 cm內(nèi)徑橡膠螺紋管2 cm于腸斷端1 cm處用10號(hào)絲線把腸管和螺紋管扎緊固定，松開腸鉗后，腸內(nèi)容物即可順著管道排人污物桶。切除闌尾，由闌尾殘端置入1根22號(hào)Foley導(dǎo)尿管，注水15 ml，輕輕回拉，固定導(dǎo)尿管。如過去已行闌尾切除手術(shù)，可由回腸末端戳孔置入Foley導(dǎo)尿管至結(jié)腸內(nèi)。用腸鉗輕夾回腸末端。導(dǎo)尿管連接輸液導(dǎo)管，用5000～10000 ml生理鹽水行結(jié)腸灌洗，至排出鹽水變清潔為止。然后將結(jié)腸內(nèi)殘留沖洗液輕輕擠出，確保結(jié)腸清潔、排空。最后用0.5%甲硝唑500 ml灌入，拔出導(dǎo)尿管，結(jié)扎包埋闌尾殘端，或縫合回腸戳孔。修剪腸管斷端，行端端吻合。吻合完畢在腹腔沖洗時(shí)注水淹沒吻合口，輕輕擠壓上段腸管，如有氣泡溢出，說明此處縫合不嚴(yán)密，需再加強(qiáng)縫合，保證吻合口牢固可靠。于吻合口旁置引流管，腹腔用0.5%甲硝唑沖洗。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)畢擴(kuò)肛，術(shù)后每天堅(jiān)持?jǐn)U肛2～3次，至肛門排氣;胃腸減壓持續(xù)至肛門排氣后拔除，并口服液體石蠟10 ml，保證大便柔軟通暢;全身抗感染及支持營養(yǎng)治療。無腹腔滲出時(shí)，拔除腹腔引流管，本組患者3～5 d后拔管;積極防治術(shù)后并發(fā)癥。

2 結(jié)果

本組根治切除42例，姑息性切除3例，均行一期切除吻合。無一例死亡，無一例吻合口瘺，術(shù)后腹部切口感染2例，經(jīng)治療全愈。術(shù)后1年死亡5例，術(shù)后2年死亡7例，3年后死亡7例，存活5年以上18例，其余失訪。

3 討論

3.1 左半結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻具有特殊的病理學(xué)特點(diǎn)，往往是機(jī)械性、閉袢性低位梗阻，有腸缺血、壞死、穿孔的危險(xiǎn);結(jié)腸內(nèi)有大量細(xì)菌，腸黏膜屏障破壞，易致敗血癥的發(fā)生，如梗阻時(shí)間長(zhǎng)，近段結(jié)腸擴(kuò)張水腫，嚴(yán)重影響吻合口的愈合，常?；颊吣挲g較大，多伴有心肺功能不全，由于其病史多較長(zhǎng)，患者在出現(xiàn)腸梗阻時(shí)多已屬于C期或D期，且全身狀況多已較差。因此選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式對(duì)于提高結(jié)腸癌患者生存率、改善生存質(zhì)量非常重要［1］。

3.2 由于左半結(jié)腸生理解剖特點(diǎn)，加上腫瘤性結(jié)腸梗阻患者多為老年人，多數(shù)伴有心、腦血管等疾病，且免疫功能低下，手術(shù)耐受能力差，在未經(jīng)腸道準(zhǔn)備的情況下行一期結(jié)腸切除吻合術(shù)的危險(xiǎn)性大，易發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后病死率往往高達(dá)25%～45%。總結(jié)其適應(yīng)證:患者全身情況允許，梗阻時(shí)間短，腸壁血運(yùn)良好，水腫較輕;病灶局限，有切除可能者;腹腔污染不重;術(shù)中腸道灌洗滿意，已除去固體糞便，細(xì)菌清除充分;無嚴(yán)重并發(fā)癥，能耐受較長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)者;確保吻合口血供良好，避免有張力［2］。

3.3 傳統(tǒng)的分期手術(shù)雖在一定程度上提高手術(shù)的安全性，但造瘺口給患者帶來的生活不便利，需要承受二次手術(shù)的打擊，心理創(chuàng)傷大，住院時(shí)間延長(zhǎng)，治療費(fèi)用高，分期手術(shù)延誤了放療、化療等綜合治療的時(shí)間［3］。近年來多主張I期切除吻合術(shù)治療左半結(jié)腸癌急性梗阻，I期切除吻合應(yīng)注意以下幾點(diǎn):嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，不宜過分追求I期手術(shù)切除吻合;術(shù)前積極糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡;術(shù)中對(duì)結(jié)腸充分減壓、灌洗，確保結(jié)腸清潔、排空;確保吻合口牢固、通暢;充分分離吻合口兩端腸管，保證吻合口無張力及血運(yùn)良好;放置引流管于吻合口附近引流;術(shù)畢擴(kuò)肛，術(shù)后每日擴(kuò)肛2次，有利于促進(jìn)早排氣;術(shù)后加強(qiáng)抗菌及圍手術(shù)期營養(yǎng)支持。

［1］郁寶銘.左半結(jié)腸急性梗阻的術(shù)式選擇.臨床外科雜志，2000，(02):8.

［2］周立新.大腸癌并發(fā)梗阻穿孔的急診手術(shù)處理.醫(yī)師進(jìn)修雜志，1999，22(1):44.

［3］涂毅.左半結(jié)腸癌致腸梗阻一期切除52例臨床分析.臨床外科雜志，2003，11(4):221.